Приложение 1. Заявление о назначении (перерасчете, возобновлении) доплаты к страховой пенсии

Приложение 1
к приказу Департамента труда
и социальной защиты
населения города Москвы
от 18.04.17 N 328

                                         В Департамент труда и социальной

                                           защиты населения города Москвы

                                      Начальнику Отдела социальной защиты

                                      населения района __________________

                                   Управления социальной защиты населения

                                   _____________ административного округа

                                                            города Москвы

                                Заявление

     От _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Адрес  регистрации  по  месту  жительства  (по  паспорту),  почтовый

индекс: _________________________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Адрес фактического проживания, почтовый индекс: ____________________

_________________________________________________________________________

     Телефон домашний 8 (____) __________________________________________

     Телефон мобильный: 8 (____) ________________________________________

     E-mail: ____________________________________________________________

паспортные данные заявителя	серия		дата выдачи
	номер		дата рождения
	кем выдан
	код подразделения		гражданство
	место рождения

     Прошу  назначить  (пересчитать, возобновить) к моей страховой пенсии

по _________________ (вид пенсии) доплату в соответствии с Законом города

Москвы от 26.01.2005 N 3.

     Сообщаю,  что  я  уволен(а)  с  государственной  гражданской  службы

города Москвы _________ в связи с _______________________________________

               (Дата)             (причина увольнения по трудовой книжке)

     Пенсию получаю в пенсионном отделе "_________" ГУ N _____ ГУ-ОПФР по

г. Москве и Московской области с _____________________________.

     Мне  известно,  что  выплата  доплаты к пенсии приостанавливается на

период  прохождения  государственной  службы  Российской Федерации, в том

числе  государственной  гражданской службы, при замещении государственной

должности  Российской Федерации, государственной должности города Москвы,

государственной    должности    другого  субъекта  Российской  Федерации,

муниципальной  должности, должности муниципальной службы, в период работы

в    межгосударственных    (межправительственных)  органах,  созданных  с

участием  Российской  Федерации, на должностях, по которым в соответствии

с    международными    договорами   Российской  Федерации  осуществляются

назначение  и  выплата  пенсий  за  выслугу  лет в порядке и на условиях,

которые    установлены   для  федеральных  государственных  (гражданских)

служащих,   а  также  в  период  работы  на  должностях  руководителей  и

специалистов  в  организациях,  осуществление  деятельности  в которых на

таких    должностях  засчитывается  в  соответствии  с  законодательством

Российской  Федерации  и  иными  нормативными правовыми актами Российской

Федерации,  законодательством  города  Москвы,  законодательством  других

субъектов  Российской  Федерации  и иными нормативными правовыми актами в

стаж  государственной  службы  или  муниципальной службы, а при выезде на

постоянное    место    жительства   за  пределы  Российской  Федерации  -

прекращается.

     О  наступлении  указанных  обстоятельств,  а  также  в иных случаях,

предусмотренных  указом  Мэра Москвы от 18.01.2017 N 1-УМ "Об утверждении

Порядка   назначения  и  выплаты  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  лицам,

замещавшим    должности  государственной  гражданской  службы",  обязуюсь

сообщить  в  отдел  социальной  защиты  населения  района города Москвы в

течение  5  рабочих  дней  со  дня  наступления  обстоятельств, а также о

выезде на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "Указ Мэра Москвы от 18 января 2007 г. N 1-УМ"

     В  случае  переплаты доплаты к пенсии обязуюсь внести переполученную

сумму на текущий счет органа социальной защиты.

     К заявлению приложены документы:

     1. _________________________________________________________________

                               (копия трудовой книжки)

     2. _________________________________________________________________

                       (справка о размере денежного содержания)

     3. _________________________________________________________________

                            (справка о размере пенсии)

     4. _________________________________________________________________

Дата "__" __________ 20__ г.         Подпись заявителя __________________

Документы приняты:

Дата "__" __________ 20__ г.         Подпись ____________________________

Зарегистрировано N _____________

Денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:
Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя
Дата	"__"		20		г.	Подпись заявителя

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _______________

________________________________ следующих действий с моими персональными

(наименование ОСЗН района УСЗН)

данными:  их  обработку   (включая  сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,      изменение),    использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,   уничтожение  персональных  данных),   в   том   числе   в

автоматизированном  режиме,  в  целях  получения   информации  об   этапе

предоставления  государственной  услуги,  о   результате   предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг

в  городе  Москве,  а  также на их использование органами государственной

власти  города  Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в

целях улучшения их деятельности.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

_____________________ (почтовый адрес), ______________________ (телефон),

_____________________________ (адрес электронной почты).

Подпись _________________                     ___________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Дата "__" __________ 20__ г.