Приложение 3. Заявка на участие в конкурсе Правительства Москвы на лучший проект в области сохранения и популяризации объектов культурного наследия "Московская реставрация" в 2017 г. (для физических лиц)

Приложение 3
к распоряжению Департамента
культурного наследия города Москвы
от 06 июня 2017 г. N 256

Заявка
на участие в конкурсе Правительства Москвы на лучший проект в области сохранения и популяризации объектов культурного наследия "Московская реставрация" в 2017 году (для физических лиц)

N п/п	Информация об участнике конкурса и об объекте, представляемом на конкурс
1	ФИО участника конкурса
2	Паспортные данные, дата рождения
3	Место работы и должность
4	Почтовый адрес с индексом
5	Телефон и факс
6	E-mail
7	Наименование объекта, представляемого на конкурс (в соответствии с Городским реестром недвижимого культурного наследия)
8	Адрес объекта, представляемого на конкурс (в соответствии с Городским реестром недвижимого культурного наследия)
9	Раздел конкурса, номинация
10	Описание деятельности участника конкурса в ходе выполнения работ на представляемом объекте
11	Заказчик проведенных работ на объекте
12	Собственник (пользователь) объекта
13	ФИО главного архитектора проекта
14	Генподрядчик
15	Научно-методическое руководство
16	Организация, осуществляющая авторский надзор
17	Организация, осуществляющая технический надзор
18	Источники финансирования (бюджет Российской Федерации, бюджет Москвы, ГлавУпДК, частные инвестиции, инвестиции в соответствии с постановлением Правительства Москвы от 24 января 2012 г. N 12-ПП, частные пожертвования) и стоимость работ
19	Площадь объекта культурного наследия, на которой проведены ремонтно-реставрационные работы
20	Дата окончания работ

Согласие на обработку персональных данных _______________________________

                                               (подпись заявителя)

                                              ___________/______________/

                                              (подпись заявителя, Ф.И.О.)

                                              "__" ______________ 2017 г.

                                               М.П.