Приложение 13. Акт фактического исполнения предписания

Приложение 13
к приказу Департамента
культурного наследия города Москвы
от 29 августа 2016 г. N 662

                                   Акт

                   фактического исполнения предписания

                              N __________

г. Москва                                         "__" __________ 20__ г.

_______________________________                     ____ часов ____ минут

(место составления предписания)    (дата и время составления предписания)

     На основании распоряжения Департамента культурного  наследия  города

Москвы  от "__" __________ 20__ г. N __________ в период с _____ по _____

проведена ______________________________________________________ проверка

              (плановая/внеплановая, выездная/документарная)

в отношении ____________________________________________________________.

             (организационно-правовая форма, полное наименование, адрес

               (место нахождения) юридического лица или фамилия, имя,

            отчество (при наличии), адрес (место жительства) физического

              лица или индивидуального предпринимателя, государственный

             регистрационный номер записи о государственной регистрации

                 юридического лица/физического лица/индивидуального

             предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

     По результатам указанной проверки _________________________________,

                                        (наименование юридического лица

                                           или фамилия, имя, отчество

                                       (при наличии) физического лица или

                                        индивидуального предпринимателя)

являющемуся  собственником/пользователем  объекта  культурного   наследия

________________________ по адресу ___________________ выдано предписание

от "__" __________ 20__ г. N __________ с требованием (требованиями):

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

             (указываются требования предписания с указанием сроков

                                 их выполнения)

     Требования   предписания   от   "__" __________ 20__ г. N __________

выполнены  в  установленные   сроки,   указанные   в   предписании,   что

подтверждается:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

           (указываются все документы, материалы фотофиксации и т.д.,

         подтверждающие фактическое исполнение правообладателем объекта

          требований предписания с указанием даты и номера документа).

     Таким  образом,  установлен факт исполнения предписания Департамента

культурного    наследия    города   Москвы  от  "__"  __________  20__ г.

N __________.

     Прилагаемые к акту документы:

     1. Документы, подтверждающие исполнение требований предписания.

     2. Материалы фотофиксации (при наличии).

     Подпись лица, составившего настоящий акт:

__________________________ _____________ ________________________________

(должность уполномоченного   (подпись)      (инициалы имени и отчества

    должностного лица)                        (при наличии), фамилия

                                                должностного лица)

     С настоящим актом  ознакомлен,  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного

 должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,

   индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя;

         фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица,

                   его уполномоченного представителя)

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                    ____ часов ____ минут

                                              (дата и время ознакомления)

     Отметка об отказе ознакомления с настоящим актом: __________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                       должностного лица,

                                                        составившего акт)

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                    ____ часов ____ минут

                                                    (дата и время отказа)

     Акт направлен почтовым отправлением "__" __________ 20__ г. N ______

_________________________________________________________________________

      (инициалы имени и отчества (при наличии), фамилия, должность

      уполномоченного должностного лица, направившего предписание,

                  почтовый идентификатор N __________)