Приложение 2. Протокол консилиума врачей при оказании медицинской помощи

Приложение 2
к Положению о порядке
создания и проведения
постоянно действующих
консилиумов врачей
от 07.06.2017 г. N 410

                                Протокол

            консилиума врачей при оказании медицинской помощи

               Протокол N _____ от "__" _________ 20__ г.

     Состав комиссии:

     Председатель: ______________________________________________________

                                           (ФИО)

     Члены комиссии: ____________________________________________________

                                           (ФИО)

                     ____________________________________________________

                                           (ФИО)

                     ____________________________________________________

                                           (ФИО)

                     ____________________________________________________

                                           (ФИО)

     Ф.И.О. пациента: ___________________________________________________

     Адрес места жительства пациента: ___________________________________

     Дата рождения пациента: "__" ____________________ г.

     Код льготы: ________________________________________________________

     Диагноз:

     основной: __________________________________________________________

     Дата постановки основного диагноза: "__" ________________________ г.

     сопутствующий: _____________________________________________________

     осложнения: ________________________________________________________

     Представленные медицинские документы:

      заключения (консультации) специалистов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      выписки из медицинской документации

      копии лабораторных исследований

      копии инструментальных исследований

      копия карты извещения,  направленная  в Росздравнадзор, о развитии

неблагоприятной   побочной  реакции  или  неэффективности  лекарственного

средства;

     Соответствие  рассматриваемой диагностической процедуры, схемы и/или

тактики  терапии,  стандартам  оказания  медицинской  помощи,  протоколам

лечения, медицинским методологиям

      Соответствует/  Не соответствует

     Комментарии: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Необходимость    в    проведении   дополнительного  обследования  (с

указанием   наименований  необходимых  мероприятий  и  места  проведения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     РЕШЕНИЕ:

      Рекомендовать/  Не рекомендовать рассматриваемый  диагностический

метод и (или) схему лечения _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Рекомендовать диагностический метод: _____________________________

     Место проведения:

      в стационаре _____________________________________________________

      амбулаторно ______________________________________________________

      Рекомендовать схему лечения  (указать  метод,  место  проведения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      в стационаре _____________________________________________________

      амбулаторно ______________________________________________________

      Рекомендовать схему лекарственной  терапии  (указать МНН, торговое

наименование  (при  необходимости:  непереносимость  или  неэффективность

аналогов  и  дженериков),  дозу, форму выпуска, кратность приема в сутки,

пути введения, длительность приема лекарственного препарата):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Планируемая дата начала терапии: число, месяц, год _________________

     Планируемая длительность терапии: (месяцев) ________________________

     Расчет количества препарата на: курс приема, месяц, год ____________

     (количество    таблеток,  капсул,  ампул,  небул  и  т.д.  -  нужное

подчеркнуть)

     Количество  упаковок препарата сроком на курс лечения, месяц, год (с

указанием фасовки согласно ГРЛС) ________________________________________

     Обоснование рекомендуемой схемы лечения ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись председателя консилиума _________________________________________

                                             (подпись, дата)

Подписи членов консилиума:      _________________________________________

                                             (подпись, дата)

                                _________________________________________

                                             (подпись, дата)

                                _________________________________________

                                             (подпись, дата)

                                _________________________________________

                                             (подпись, дата)