Приложение 1. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача заявителям охранного обязательства
(дополнительного соглашения
к охранному обязательству) по обеспечению
сохранности и использованию особо
охраняемой природной территории
регионального значения в городе Москве"

Образец

Сведения о заявителе: ________________________________________ Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование и организационно-правовая форма организации (юридического лица)	Руководителю Департамента природопользования и охраны окружающей среды города Москвы

В лице: (для юридического лица)

(Ф.И.О. руководителя или иного

уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

_________________ (вид документа)

__________________ (серия, номер)

______________ (кем, когда выдан)

Адрес места нахождения

(фактического проживания)

_________________________________

Сведения о государственной

регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя)

ОГРН (ОГРНИП) ___________________

КПП/ИНН _________________________

Контактная информация:

телефон _________________________

эл. почта _______________________

                                Заявление

     Прошу   предоставить  государственную  услугу  по  выдаче  охранного

обязательства    по    обеспечению   сохранности  и  использованию  особо

охраняемой  природной  территории  регионального значения в городе Москве

или  выдаче  дополнительного соглашения к охранному обязательству (нужное

подчеркнуть)   на  земельный  участок,  расположенный  в  границах  особо

охраняемой природной территории города Москвы ___________________________

                                                 (наименование ООПТ)

по адресу: __________________________________________ площадью ______ га,

административный округ ________________________ принадлежность земельного

участка _________________________________________________________________

            (вид ограниченного права пользования: кадастровый номер

            земельного участка, здания, номер договора аренды, номер

              свидетельства постоянного (бессрочного) пользования)

     Для   предоставления  государственной  услуги  по  выдаче  охранного

обязательства    по    обеспечению   сохранности  и  использованию  особо

охраняемой  природной  территории  регионального значения в городе Москве

прилагаются в том числе следующие документы:

     -  документ,  подтверждающий полномочия представителя действовать от

имени  заявителя  (в  случае обращения за предоставлением государственной

услуги представителя заявителя), на ____ л. в 1 экз.;

     -  копия  документа, подтверждающего полномочия лица, подписывающего

охранное  обязательство,  заверенная  подписью уполномоченного лица и при

наличии   печатью  заявителя  (решение  или  приказ  о  назначении)  (для

юридических лиц), на ____ л. в 1 экз.;

     -  перечень зданий, строений, сооружений, расположенных на земельном

участке  (план-схема  с  их  отображением  на  плане  земельного участка,

масштаб  плана  земельного  участка  изменяется  в зависимости от площади

объекта:  до  5,5 га - не менее 1:500, 5,5-25 га - не менее 1:2000, свыше

25 га - не менее 1:10000), на _____ л. в 1 экз.;

     -    копии    учредительных   документов  (для  юридического  лица),

заверенные    подписью    уполномоченного  лица  и  при  наличии  печатью

заявителя,  в  составе: устава (положения) и учредительного договора (при

наличии) на _____ л. в 1 экз.;

     -  документы, подтверждающие наличие имущественных прав на земельный

участок  (в  случае если права на земельный участок не зарегистрированы в

порядке,  установленном  Федеральным  законом от 13 июля 2015 г. N 218-ФЗ

"О  государственной  регистрации недвижимости" (далее - Федеральный закон

от 13 июля 2015 г. N 218-ФЗ), на ____ л. в 1 экз.;

     -  документы,  подтверждающие  наличие имущественных прав на здание,

сооружение    (в    случае    если    права   на  здание,  сооружение  не

зарегистрированы  в порядке, установленном Федеральным законом от 13 июля

2015 г. N 218-ФЗ), на _____ л. в 1 экз.

     Для  оформления дополнительного соглашения к охранному обязательству

(в    связи   с  изменением(ями)  для  юридического  лица:  наименования,

организационно-правовой    формы  юридического  адреса,  государственного

регистрационного    номера    записи    о    государственной  регистрации

юридического   лица,  идентификационного  номера  налогоплательщика;  для

индивидуального  предпринимателя:  фамилии,  имени,  отчества,  места его

регистрации,  данных  документа,  удостоверяющего его личность, основного

государственного    регистрационного   номера  записи  о  государственной

регистрации  физического лица в качестве индивидуального предпринимателя,

идентификационного   номера  налогоплательщика);  для  физического  лица:

фамилии,  имени,  отчества,  места  его  регистрации,  данных  документа,

удостоверяющего    его  личность),  прилагаются  в  том  числе  следующие

документы:

     -  документ,  подтверждающий полномочия представителя действовать от

имени  заявителя  (в  случае обращения за предоставлением государственной

услуги представителя заявителя), на ____ л. в 1 экз.;

     -  копия  документа, подтверждающего полномочия лица, подписывающего

охранное  обязательство,  заверенная  подписью уполномоченного лица и при

наличии   печатью  заявителя  (решение  или  приказ  о  назначении)  (для

юридических лиц), на _____ л. в 1 экз.

     Заявитель  имеет  право  представить  документы,  указанные в пункте

2.5.2  Административного регламента предоставления государственной услуги

"Выдача  заявителям охранного обязательства (дополнительного соглашения к

охранному  обязательству)  по  обеспечению  сохранности  и  использованию

особо  охраняемой  природной  территории  регионального значения в городе

Москве", по собственной инициативе.

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  государственной  услуги,  прошу: вручить лично, направить

по  электронной почте, направить в бумажном виде почтовым отправлением по

адресу: ________________________________ (нужное подчеркнуть).

     Решение  о приостановлении предоставления государственной услуги и о

возобновлении  предоставления  государственной  услуги выдается заявителю

лично    при    передаче    для    подписания    охранного  обязательства

(дополнительного соглашения к охранному обязательству).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить  лично, направить по электронной почте, направить в бумажном виде

почтовым отправлением по адресу: ____________ (нужное подчеркнуть).

     Конечный  результат  предоставления государственной услуги (охранное

обязательство,   дополнительное  соглашение  к  охранному  обязательству)

прошу вручить лично.

Подпись ___________________                   ___________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Дата ______________________

     Настоящим  подтверждаю  свое согласие на осуществление Департаментом

природопользования  и  охраны  окружающей  среды  города Москвы следующих

действий  с моими персональными данными (в случае если заявитель является

законным  представителем):  их  обработку  (включая сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном    режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных им организаций.

     Указанная   информация  может  быть  предоставлена  мне  посредством

направления мне  сведений  на предоставленные мною номер телефона и (или)

адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), ________________ (телефон), ____________________ (адрес

электронной почты).

Подпись ___________________                   ___________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Дата ______________________

Заявление принято: ______________________________________________________

                   (Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного

                                    на прием заявления)

Подпись ___________________                   ___________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Дата ______________________