Приложение 1. Заявка на получение гранта Правительства Москвы "За применение передовых технологий в столичном здравоохранении"

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 23.06.2017 г. N 451

                          (оформляется на бланке медицинской организации)

Дата, исх. номер

                              Министру Правительства Москвы, руководителю

                               Департамента здравоохранения города Москвы

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                 Заявка

         на получение гранта Правительства Москвы "За применение

            передовых технологий в столичном здравоохранении"

     1.  Полное  и  сокращенное  (при  наличии)  наименование медицинской

организации государственной системы здравоохранения города Москвы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Адрес (место нахождения) медицинской организации государственной

системы здравоохранения города Москвы:

_________________________________________________________________________

     3.    Участие    медицинской   организации  государственной  системы

здравоохранения  города  Москвы  в  реализации  Территориальной программы

обязательного медицинского страхования города Москвы в год подачи заявки:

     Да/Нет (ненужное зачеркнуть).

     4.  Номер телефона и адрес электронной почты медицинской организации

государственной системы здравоохранения города Москвы:

     1) телефон приемной руководителя __________________________________;

     2) адрес электронной почты ________________________________________.

     5.  Фамилия,  имя,  отчество  руководителя  медицинской  организации

государственной системы здравоохранения города Москвы: _________________.

     6.  Показатели  деятельности медицинской организации государственной

системы  здравоохранения города Москвы за календарный год, предшествующий

году подачи заявки*:

Наименование показателя		Единица измерения	Значение показателя за ____ год
1	2	3	4
1	Доля врачей, прошедших стажировку за рубежом за календарный год, предшествующий году подачи заявки, и оказывающих на дату подачи заявки медицинскую помощь в стационарных условиях, из числа врачей, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (без учета врачей, работающих по совместительству или выполняющих работу по гражданско-правовым договорам), от общего числа врачей, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (без учета врачей, работающих по совместительству или выполняющих работу по гражданско-правовым договорам)	Проценты (цифровое значение указывается до разряда "десятые")
2	Доля врачей высшей квалификационной категории, оказывающих на дату подачи заявки медицинскую помощь в стационарных условиях (без учета врачей, работающих по совместительству или выполняющих работу по гражданско-правовым договорам), от общего числа врачей, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (без учета врачей, работающих по совместительству или выполняющих работу по гражданско-правовым договорам)	Проценты (цифровое значение указывается до разряда "десятые")
3	Доля случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи, от общего числа случаев госпитализации	Проценты (цифровое значение указывается до разряда "десятые")
4	Доля хирургических операций с применением эндоскопической аппаратуры от общего числа хирургических операций	Проценты (цифровое значение указывается до разряда "десятые")
5	Магнитно-резонансные томографы	Количество исследований на один аппарат в сутки
6.	Компьютерные томографы	Количество исследований на один аппарат в сутки

Ф.И.О. руководителя медицинской организации

государственной системы здравоохранения

города Москвы/ Ф.И.О. лица, его заменяющего

(основание и реквизиты документа,

подтверждающие полномочия)                  _____________________________

                                                       подпись

М.П.

_________________________________________________________________________

Заявка принята "__" __________ 20__ г. N __________

(заполняется работником Департамента здравоохранения города Москвы)

------------------------------

* Заполняются все строки таблицы. При этом в случае отсутствия сведений по показателю в конкретной строке проставляется прочерк "-".