Приложение 1. Заявление о включении в реестр пострадавших граждан

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание гражданина, чьи денежные средства
привлечены для строительства многоквартирных домов
и чьи права нарушены, пострадавшим, включение
такого гражданина в реестр пострадавших граждан,
внесение изменений в указанный реестр,
а также исключение гражданина из реестра
пострадавших граждан" в городе Москве

                                   В Комитет города Москвы по обеспечению

                                       реализации инвестиционных проектов

                                     в строительстве и контролю в области

                                                   долевого строительства

                                   от ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии))

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (адрес места жительства (места

                                      пребывания) с почтовым индексом)

                                   ______________________________________

                                Заявление

       о включении в реестр пострадавших граждан (далее - Реестр)

     Прошу включить в Реестр

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,

       удостоверяющего личность, фамилия, имя, отчество (последнее

   - при наличии) представителя, реквизиты документа, подтверждающего

         полномочия, данные документа, удостоверяющего личность)

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) заявителя: _______________________________________________

Объект долевого строительства: __________________________________________

                                (адрес (почтовый и (или) строительный),

_________________________________________________________________________

                   (номер жилого помещения, этажность)

Организация-застройщик:

_________________________________________________________________________

Реквизиты договора участия в долевом строительстве и договора уступки  (в

случае  уступки  права  требования  по   договору   участия   в   долевом

строительстве) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты платежных документов,  подтверждающих  факт  внесения  денежных

средств в счет цены договора участия  в  долевом  строительстве  и  (или)

договора уступки (в случае уступки права требования по договору участия в

долевом строительстве)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

Подпись _________________               _________________________________

                                         (расшифровка подписи заявителя)

Дата ____________________

     Настоящим  во  исполнение  требований Федерального закона от 27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на обработку

Комитетом    города   Москвы  по  обеспечению  реализации  инвестиционных

проектов  в  строительстве  и  контролю  в области долевого строительства

(далее  -  Комитет)  и  уполномоченным  Комитетом лицам моих персональных

данных.  Я  уведомлен  и  понимаю, что под обработкой персональных данных

подразумеваются  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Конечный    результат    предоставления    государственной    услуги

(уведомление    о  принятом  решении)  прошу:  вручить  лично,  направить

почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Уведомление  об  отказе  в  приеме документов (информации, сведений,

данных),  необходимых  для  предоставления государственной услуги, прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Подпись _________________               _________________________________

                                         (расшифровка подписи заявителя)

Дата ____________________