Приложение. Заявление для участия в государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования в дополнительный (сентябрьский) период в г. Москве в 2017 г.

Приложение

                                 Руководителю образовательной организации

                               __________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                               __________________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                                Заявление

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

.

.

Выпускник, не завершивший освоение образовательных программ среднего общего образования

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

                                          (паспорт, военный билет и т.п.)

Серия

Номер

СНИЛС*

(при наличии)

     Прошу  зарегистрировать  меня для участия в государственной итоговой

аттестации  по  образовательным  программам среднего общего образования в

дополнительный  (сентябрьский)  период  в  городе  Москве  в 2017 году по

следующим общеобразовательным предметам:

в форме единого государственного экзамена

в форме государственного выпускного экзамена

Наименование предмета	Дата экзамена
Русский язык
Математика (базовый уровень)

     Прошу  создать  условия  для  сдачи ГИА с учетом состояния здоровья,

подтверждаемого:

справкой об установлении инвалидности

рекомендациями ЦПМПК г. Москвы

     Согласие на обработку персональных данных прилагается.

     Я  ознакомлен(а)  с  Порядком  проведения  государственной  итоговой

аттестации  по  образовательным  программам  среднего общего образования,

утвержденного Минобрнауки России от 26 декабря 2013 года N 1400.

Подпись заявителя ____________________/__________________________________

                                          расшифровка подписи (Ф.И.О.)

"__" __________ 2017 г.

Контактный телефон

(

)

-

-

Регистрационный номер

(

)

------------------------------

* Уведомления на экзамены можно получить с 25 августа по 1 сентября в образовательной организации.