Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 2

                                 Заявка

                       на предоставление субсидии*

     Наименование проекта (мероприятия): ________________________________

     Основные  сведения  о претенденте, реализующем проект и претендующем

на получение субсидии:

     Полное наименование ________________________________________________

     ИНН/КПП юридического лица __________________________________________

     Паспортные данные физического лица - индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

     Место        нахождения    (в    соответствии    с    учредительными

документами/фактическое): _______________________________________________

     Место    жительства    (для    физического  лица  -  индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

     Руководитель  претендента  - юридического лица (Ф.И.О., наименование

должности, телефон) _____________________________________________________

     Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон) ________________________________

     Телефон (общий) _____________________ факс _________________________

     Электронная почта __________________________________________________

     Сайт _______________________________________________________________

     Банковские реквизиты претендента ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные о проекте:

     Краткое описание исполнения проекта ________________________________

_________________________________________________________________________

     Лица, ответственные за реализацию проекта (Ф.И.О., телефон) ________

_________________________________________________________________________

     Территория реализации проекта ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Места распространения продукции, созданной в рамках проекта ________

_________________________________________________________________________

     Сроки реализации проекта ___________________________________________

     Размер запрашиваемой субсидии ______________________________________

     Претендент подтверждает, что:

     -  соответствует  требованиям,  установленным  пунктами  1.2.1-1.2.8

приложения  1  к  постановлению Правительства Москвы от 19 января 2012 г.

N 11-ПП  "Об  утверждении  Порядка  предоставления  субсидий  из  бюджета

города    Москвы    организациям    и   индивидуальным  предпринимателям,

осуществляющим    деятельность   в  сфере  средств  массовой  информации,

медиапроизводства,  печати,  книгоиздания,  праздничного  и тематического

оформления   города  Москвы,  в  целях  возмещения  затрат,  связанных  с

осуществлением этой деятельности";

     -  настоящая  заявка  не  подается на возмещение затрат, связанных с

производством  (реализацией)  товаров, выполнением работ, оказанием услуг

в  рамках  осуществления  закупок  товаров,  работ, услуг для обеспечения

государственных    и    муниципальных  нужд,  финансируемых  из  бюджетов

бюджетной  системы  Российской  Федерации, а также иных затрат, полностью

возмещенных    (планируемых    к    возмещению)    из  других  источников

финансирования,  включая  бюджеты  бюджетной системы Российской Федерации

(п. 1.3  приложения  1  к постановлению Правительства Москвы от 19 января

2012 г.  N 11-ПП  "Об  утверждении  Порядка  предоставления  субсидий  из

бюджета  города  Москвы  организациям  и индивидуальным предпринимателям,

осуществляющим   деятельность   в   сфере  средств  массовой  информации,

медиапроизводства,  печати,  книгоиздания,  праздничного  и тематического

оформления  города  Москвы,  в  целях  возмещения  затрат,  связанных   с

осуществлением этой деятельности").

Дата составления ______________

Претендент

(или его уполномоченный представитель) _________________________ (Ф.И.О.)

                                               (подпись)

                                       М.П.

------------------------------

* Заявка может быть дополнена иными существенными данными по усмотрению претендента на получение субсидии.