Приложение 13. Формы отчетов об оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторных условиях

Приложение 13
к Регламенту организации оказания
паллиативной медицинской помощи
взрослому населению города Москвы

Формы отчетов
об оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторных условиях

Форма N 1

                                  Отчет

   об оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях

               в кабинете паллиативной медицинской помощи

                в ______________________________________

                  (наименование медицинской организации)

                    в ______________________ 20__ г.

                           квартал/год

N п/п	Показатель	Значение
1.	Количество пациентов, признанных имеющими показания к оказанию паллиативной медицинской помощи:
1.1.	всего, чел.
	в том числе:
1.2.	по решению врачебной комиссии, чел.
1.3.	направленных в кабинет паллиативной медицинской помощи (далее - кабинет ПМП), чел.
1.4.	направленных в отделение выездной патронажной службы, чел.
1.5.	направленных для получения паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, чел.
2.	Количество пациентов, получивших паллиативную медицинскую помощь в кабинете ПМП
2.1.	всего, чел.
	в том числе:
2.2.	количество пациентов со стомами, чел.
2.3.	количество одиноких пациентов, чел.
2.4.	количество пациентов, нуждающихся в социальной помощи, чел.
3.	Количество пациентов, признанных на основании решения врачебной комиссии не имеющими показаний к паллиативной медицинской помощи
3.1.	всего, чел.
3.2.	в том числе на основании повторной врачебной комиссии, проведенной по инициативе врача кабинета ПМП или иных врачей-специалистов
4.	Количество посещений пациентов, получающих паллиативную медицинскую помощь в кабинете ПМП:
4.1.	всего посещений, шт.
	в том числе:
4.2.	врачом по паллиативной медицинской помощи кабинета ПМП, шт.
4.3.	врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), шт.
4.4.	врачами-специалистами, шт.
4.5.	средним медицинским персоналом:
4.6.	всего посещений средним медицинским персоналом, шт.
4.7.	в том числе медицинской сестрой кабинета ПМП, шт.
4.8.	Среднее количество посещений к одному пациенту, шт.
5.	Количество пациентов, получающих наркотические средства и психотропные вещества, чел.
6.	Количество умерших пациентов, находившихся под наблюдением кабинета ПМП
6.1.	всего, чел.
6.2.	в том числе количество случаев, рассмотренных на КИЛИ, шт.
6.3.	расхождение диагнозов, шт.
7.	Средний срок нахождения на учете в кабинете ПМП пациентов, умерших в отчетный период, дней
8.	Количество жалоб, поступивших от пациентов, родственников:
8.1.	всего, шт.
8.2.	из них рассмотрено на заседании врачебной комиссии, шт.,
8.3.	из них признано обоснованными, шт.

Форма N 2

                                  Отчет

   об оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях

                 в отделении выездной патронажной службы

                 в _____________________________________

                   (наименование медицинской организации)

                     в ____________________ 20__ г.

N п/п	Показатель	Значение
1.	Количество пациентов, поставленных на учет отделения выездной патронажной службы (далее - отделение ВПС):
1.1.	всего, чел.
	в том числе:
1.2.	направленных в отделение ВПС по решению врачебной комиссии, чел.
1.3.	направленных в отделение ВПС по решению врача кабинета ПМП, чел.
1.4.	ранее получавших паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях и переведённых в отделение ВПС, чел.
1.5.	направленных в отделение ВПС с нарушением требований о признании пациента имеющим показания к паллиативной медицинской помощи (отсутствует гистологически верифицированный диагноз у онкобольного, заключение врача-онколога об инкурабельности заболевания, заключение врачебной комиссии о наличии показаний к паллиативной медицинской помощи), чел.
1.6.	которым паллиативная медицинская помощь может оказываться амбулаторно в кабинете ПМП, чел.
2.	Количество пациентов, получивших паллиативную медицинскую помощь в отделении ВПС:
2.1.	всего, чел.
	в том числе:
2.2.	количество пациентов со стомами, чел.
2.3.	количество одиноких пациентов, чел.
2.4.	количество пациентов, нуждающихся в социальной помощи, чел.
3.	Количество пациентов, признанных на основании решения врачебной комиссии, проведенной по инициативе медицинских работников отделения ВПС, не имеющими показаний к паллиативной медицинской помощи, чел.
4.	Количество посещений пациентов, получающих паллиативную медицинскую помощь в отделении ВПС:
4.1.	всего посещений, шт.
	в том числе:
4.2.	врачом по паллиативной медицинской помощи отделения ВПС, шт.
4.3.	в том числе врачами-специалистами, шт.
4.4.	в том числе средним медицинским персоналом отделения ВПС, шт.
4.5.	Среднее количество посещений к одному пациенту, шт.
5.	Количество пациентов, получающих наркотические средства и психотропные вещества, чел.
6.	Количество умерших пациентов, находившихся под наблюдением отделения ВПС:
6.1.	всего, чел.
6.2.	в том числе количество случаев, рассмотренных на КИЛИ, шт.
6.3.	расхождение диагнозов, шт.
7.	Средний срок нахождения на учете в отделении ВПС пациентов, умерших в отчетный период, дней
8.	Количество жалоб, поступивших от пациентов, родственников:
8.1.	всего, шт.
8.2.	из них рассмотрено на заседании врачебной комиссии, шт.,
8.2.1.	из них признано обоснованными

Форма N 3

                                  Отчет

  об оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях

               в _________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

                  в _________________________ 20__ г.

                           квартал/год

N п/п	Показатель	Значение
1.	Количество госпитализированных пациентов
1.1.	всего, чел.
	в том числе:
1.2.	госпитализированных по решению врачебной комиссии, чел.
1.3.	госпитализированных по направлению врача кабинета ПМП, чел.	г
1.4.	госпитализированных по направлению врача отделения ВПС, чел.
1.5.	Переведенных из медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, чел.
1.6.	Госпитализированных с нарушением требований о признании пациента имеющим показания к паллиативной медицинской помощи (отсутствует гистологически верифицированный диагноз у онкобольного, заключение врача-онколога об инкурабельности заболевания, заключение врачебной комиссии о наличии показаний к паллиативной медицинской помощи), чел.
1.7.	которым паллиативная медицинская помощь может оказываться амбулаторно в кабинете ПМП, чел.
1.8.	которым паллиативная медицинская помощь может оказываться амбулаторно в отделении ВПС, чел.
2.	Количество пациентов, получивших паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях:
2.1.	всего, чел.
	в том числе:
2.2.	количество пациентов со стомами, чел.
2.3.	количество одиноких пациентов, чел.
2.4.	количество пациентов, нуждающихся в социальной помощи, чел.
3.	Количество пациентов, признанных на основании решения врачебной комиссии, проведенной по инициативе медицинской организации, не имеющими показаний к паллиативной медицинской помощи (курабельными), чел.
4.	Количество пациентов, получающих наркотические средства и психотропные вещества, чел.
5.	Количество выписанных пациентов:
5.1.	Всего, чел.
	В том числе:
5.2.	для дальнейшего наблюдения в кабинет ПМП
5.3.	для дальнейшего наблюдения в отделении ВПС
5.4.	для дальнейшего получения паллиативной медицинской помощи в другой медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях
5.5.	Переведенных в учреждения социальной защиты населения
6.	Количество пациентов, умерших в стационаре:
6.1.	всего, чел.
6.2.	в том числе количество случаев, рассмотренных на КИЛИ, шт.
6.3.	расхождение диагнозов, шт.
7.	Средний срок нахождения в стационаре пациентов, умерших в отчетный период, дней
8.	Количество жалоб, поступивших от пациентов, родственников:
8.1.	всего, шт.
8.2.	из них рассмотрено на заседании врачебной комиссии, шт.
8.3.	из них признано обоснованными, шт.