Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 6
к Регламенту организации оказания
паллиативной медицинской помощи
взрослому населению города Москвы
Сведение
о пациенте, имеющим показания к оказанию паллиативной медицинской помощи
N п/п |
Сведения о пациенте |
||
1. |
Фамилия, имя, отчество пациента |
|
|
2. |
Дата рождения |
|
|
3. |
Полис обязательного медицинского страхования |
|
|
4. |
Адрес регистрации |
|
|
5. |
Адрес фактического проживания |
|
|
6. |
Административный округ города Москвы, в котором фактически проживает пациент |
|
|
7. |
Наименование, адрес и телефон медицинской организации, в которой пациент признан имеющим показания к паллиативной медицинской помощи |
|
|
8. |
Наименование, адрес и телефон медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, к которой прикреплен пациент |
|
|
9. |
Наличие совместно проживающих взрослых членов семьи или иных лиц, имеющих возможность осуществлять уход за пациентом (с указанием их количества, возраста, степени родства) |
|
|
10. |
Телефон пациента |
|
|
11. |
Телефон родственников, иных лиц, осуществляющих уход за пациентом |
|
|
12. |
Основной диагноз |
|
|
13. |
Дата постановки основного диагноза |
|
|
14. |
Информирован ли пациент о диагнозе |
да нет |
|
15. |
Ведущий синдром (отметить нужное) |
хронический болевой синдром одышка отеки слабость прогрессирование заболевания тошнота рвота запор асцит другое |
|
16. |
Необходимость в респираторной поддержке |
да нет |
|
17. |
Информация о назначении наркотических средств и психотропных веществ (дата назначения, наименование наркотических средств и психотропных веществ, дозировка, ФИО, должность, специальность и место работы врача, назначившего НС и ПВ) |
|
|
18. |
Дата признания пациента нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи (в том числе, дата проведения врачебной комиссии) |
|
|
19. |
Дата отказа пациента от оказания паллиативной медицинской помощи |
|
|
20. |
Условия оказания паллиативной медицинской помощи |
||
20.1 |
в стационарных условиях |
в ГБУЗ "Центр паллиативной помощи ДЗМ" в филиалах ГБУЗ "Центр паллиативной помощи ДЗМ" (хосписах) в отделениях паллиативной медицинской помощи медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь |
|
20.2 |
в амбулаторных условиях |
в кабинете паллиативной медицинской помощи в отделении выездной патронажной службы ГБУЗ "Центр паллиативной помощи ДЗМ" |
|
21. |
Показания к получению специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи |
есть |
нет |
21.1 |
Объем и виды рекомендуемой специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи |
|
|
21.2 |
Условия получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи |
амбулаторно |
стационарно |
22. |
Показания к обследованию и/или получению лечения (не паллиативной медицинской помощи) в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь |
есть |
нет |
22.1 |
Объем и виды рекомендуемых обследований и лечения |
|
|
23. |
Целесообразность направления в учреждения социальной защиты населения |
|
Приложение: копия заключения врачебной комиссии о признании пациента нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи (в случаях, установленных пунктом 2.3 Регламента организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению города Москвы).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.