Приложение 1. Реестр пациентов, имеющих показания к оказанию паллиативной медицинской помощи (взрослое население г. Москвы)

Приложение 1
к Положению о Координационном центре
паллиативной медицинской помощи
Государственного бюджетного учреждения
здравоохранения города Москвы
"Московский многопрофильный центр
паллиативной помощи Департамента
здравоохранения города Москвы"

Реестр
пациентов, имеющих показания к оказанию паллиативной медицинской помощи (взрослое население города Москвы)

N п/п	Сведения о пациенте
1.	Фамилия, имя, отчество пациента
2.	Дата рождения
3.	Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)
4.	Адрес регистрации
5.	Адрес фактического проживания
6.	Административный округ города Москвы, в котором фактически проживает пациент
7.	Наименование, адрес и телефон медицинской организации, в которой пациент признан имеющим показания к паллиативной медицинской помощи
8.	Наименование, адрес и телефон медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, к которой прикреплен пациент
9.	Наличие совместно проживающих взрослых членов семьи или иных лиц, имеющих возможность осуществлять уход за пациентом (с указанием их количества, возраста, степени родства)
10.	Телефон пациента
11.	Телефоны родственников, иных лиц, осуществляющих уход за пациентом
12.	Основной диагноз по МКБ-10
13.	Дата постановки основного диагноза
14.	Информирован ли пациент о заболевании		да нет
15.	Ведущий синдром (отметить нужное)		хронический болевой синдром одышка отеки слабость прогрессирование заболевания тошнота рвота запор асцит другое
16.	Информация о назначении наркотических средств и психотропных веществ (дата назначения, наименование наркотических средств и психотропных веществ, дозировка, ФИО, должность, специальность и место работы врача, назначившего НС и ПВ)
17.	Дата признания пациента нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи (в том числе, дата проведения врачебной комиссии)
18.	Отказ пациента от оказания паллиативной медицинской помощи (дата оформления отказа, наименование медицинской организации)
19.	Условия оказания паллиативной медицинской помощи
19.1.	в стационарных условиях	в ГБУЗ "Центр паллиативной помощи ДЗМ" в филиалах ГБУЗ "Центр паллиативной помощи ДЗМ" (хосписах) в отделениях паллиативной медицинской помощи медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь
19.2.	в амбулаторных условиях	в кабинете паллиативной медицинской помощи в отделении выездной патронажной службы ГБУЗ "Центр паллиативной помощи ДЗМ"
20.	Показания к получению специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи	есть, указать какие: ___________________ ___________________ ___________________		нет
20.1.	Объем и виды рекомендуемой специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи
20.2.	Условия получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи	амбулаторно		стационарно
21.	Показания к обследованию и/или получению лечения (не паллиативной медицинской помощи) в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь	есть, указать какие: ___________________ ___________________ ___________________		нет
21.1.	Объем и виды рекомендуемых обследований и лечения
22.	Наличие показаний к длительной респираторной поддержке	есть нет
22.1.	Обеспечение TCP медицинского назначения, медицинскими изделиями: дата проведения врачебной подкомиссии по TCP Наименование TCP (МИ) Дата обеспечения TCP (МИ)	Необходимость в обеспечении техническими средствами реабилитации на дому: кресло-каталка кресло-каталка стульчак аспиратор расходные материалы __________________________________ (иное) __________________________________ (иное) Дата проведения врачебной комиссии (подкомиссии) по вопросу признания пациента нуждающимся в обеспечении техническими средствами реабилитации медицинского назначения: "__" ____________ 20__ г.
23.	Показания к изменению условий оказания паллиативной медицинской помощи (заполняется при наличии)	прогрессирование симптомов (указать в соответствии с п. 15) изменение условий проживания (указать) желание пациента (законного представителя) родственников
23.1.	Дата изменения условий оказания паллиативной медицинской помощи
24.	Условия оказания паллиативной медицинской помощи после изменения
24.1.	в стационарных условиях	в ГБУЗ "Центр паллиативной помощи ДЗМ" в филиалах ГБУЗ "Центр паллиативной помощи ДЗМ" (хосписах) в отделениях паллиативной медицинской помощи медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь
24.2.	в амбулаторных условиях	в кабинете паллиативной медицинской помощи в отделении выездной патронажной службы ГБУЗ "Центр паллиативной помощи ДЗМ"
25.	Перевод в учреждения социальной защиты населения Дата перевода, наименование учреждения	Да нет Наименование учреждения социальной защиты населения: _______________________________ Дата перевода "__" _______________ 20__ г.
26.	Дата смерти пациента	"__" _________________ 20__ г. на дому в стационаре
27.	Информация о вскрытии	Вскрытие: проводилось не проводилось Расхождение диагнозов: установлено не установлено КИЛИ: проведено не проведено