Приложение 2. Форма заявки на участие в конкурсе "Разработка единого стиля городских поликлиник" и требования к ее заполнению

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24.08.2017 г. N 595

                              Форма заявки

             на участие в конкурсе "Разработка единого стиля

           городских поликлиник" и требования к ее заполнению

                                           Министру Правительства Москвы,

                                                             руководителю

                                             Департамента здравоохранения

                                                            города Москвы

                                           ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                 Заявка

  на участие в конкурсе "Разработка единого стиля городских поликлиник"

     1.  Полное  и  сокращенное  (при  наличии) наименование юридического

лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: ____________

_________________________________________________________________________

     2.    Адрес  (место  нахождения)  юридического  лица/индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

     3.    Идентификационный    номер    налогоплательщика   юридического

лица/индивидуального предпринимателя: ___________________________________

     4.    Номер  телефона,  факса,  адрес  электронной  почты,  сайта  в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет: _______________________

     1)    телефон    приемной   руководителя  юридического  лица/телефон

индивидуального предпринимателя (с указанием кода города): ______________

_________________________________________________________________________

     2)     адрес    электронной    почты    юридического    лица/телефон

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

     3)  адрес  сайта юридического лица/индивидуального предпринимателя в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет (при наличии): _________

_________________________________________________________________________

     4)  номер факса юридического лица/индивидуального предпринимателя (с

указанием кода города): _________________________________________________

     5. Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица: __________

_________________________________________________________________________

     6.  Сведения  о  деятельности  и  основные  направления деятельности

юридического лица/индивидуального предпринимателя (не более 1500 знаков):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.    Сведения    о   наградах  и  выигранных  конкурсах  за  5 лет,

предшествующие   году  подачи  заявки  (данные  сведения  указываются  по

желанию,  сведения  о  наградах  и  выигранных  конкурсах  указываются  в

количестве не более 10):

Наименование награды/выигранного конкурса	Год получения

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     7. Дополнительные сведения (не более 1500 знаков): _________________

_________________________________________________________________________

     8.  Фамилия,  имя, отчество, должность (для юридического лица) лица,

ответственного за заполнение заявки: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     9.  Перечень  прилагаемых  документов  (в соответствии с пунктом 2.2

приложения  к  постановлению  Правительства  Москвы  от 8 августа 2017 г.

N 521-ПП  "О  проведении  в  2017 году конкурса "Разработка единого стиля

городских поликлиник"):

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________.

Подпись руководителя

юридического лица/

индивидуального предпринимателя                                      дата

     Примечания:

     1.    Заявка  составляется  в  печатном  виде  на  русском  языке  и

представляется на бумажном носителе.

     2. Заявка заверяется печатью юридического лица (при наличии печати).

     3.   Согласие  на  отчуждение  исключительного  права  и  заключения

договора    об  отчуждении  исключительного  права  и  требования  к  его

оформлению составляется по форме согласно приложению к форме заявки.

     4.  В  случае  указания сведений о наградах и выигранных конкурсах к

заявке прилагаются копии соответствующих документов.

     5.    Копии    представляемых  документов  должны  быть  заверены  в

установленном порядке.

     6.  Внесение изменений в заявку допускается в срок не позднее чем за

3  рабочих  дня  до  истечения  установленного  срока приема заявок путем

направления    соответствующего    извещения   с  приложением  измененных

документов.