Приложение N 2. Информация о выявленных случаях, имеющих признаки жестокого обращения с детьми

Приложение N 2

Угловой штамп (бланк)

медицинского учреждения

                                Информация

   о выявленных случаях, имеющих признаки жестокого обращения с детьми

     Довожу до Вашего сведения, что "__" ______________________ 20__ г. в

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинского учреждения)

в сопровождении _________________________________________________________

                              (данные о сопровождающем(-их),

                                степень родства (должность))

доставлен(-а) (обратился) несовершеннолетний(-яя) ______________________,

                                                 (Фамилия, Имя, Отчество)

________________, проживающий(-яя) по адресу: ___________________________

 (Дата рождения)

     По  информации  сопровождающего  несовершеннолетний(-яя) получил(-а)

травму: _________________________________________________________________

        (описывается место, время причинения травмы, условия причинения)

     Диагноз: ___________________________________________________________

     Информация передана: 02 - __________________________________________

                                        (дата, время, кто принял)

     Межрайонная прокуратура ____________________________________________

                                         (дата, исходящий номер)

     Районная КДНиЗП ____________________________________________________

                                   (дата, исходящий номер)

     Специалисты в сфере опеки и попечительства _________________________

                                                 (дата, исходящий номер)

Руководитель медицинского учреждения ______________________________

                                           (Фамилия, И.О.)