Приложение N 3-2. Информация о гражданах, поступивших (обратившихся) в медицинские учреждения с признаками наркотического опьянения, наркотической зависимости, психоневрологическими заболеваниями, имеющих несовершеннолетних детей

Приложение N 3-2

Угловой штамп (бланк)

медицинского учреждения

                                                     Московская городская

                                       межведомственная комиссии по делам

                                      несовершеннолетних и защите их прав

                                Информация

    о гражданах, поступивших (обратившихся) в медицинские учреждения

    с признаками наркотического опьянения, наркотической зависимости,

               психоневрологическими заболеваниями, имеющих

                        несовершеннолетних детей

     Довожу до Вашего сведения, что "__" ______________________ 20__ г. в

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинского учреждения)

обратился гражданин(-ка) _______________________________________________,

                                     (Фамилия, Имя, Отчество)

__________________, проживающий(-яя) по адресу: ________________________.

 (Дата рождения)

     Причина    обращение    в    наркологическое  (психоневрологическое)

учреждение: _____________________________________________________________

     Диагноз ____________________________________________________________

     Данные о наличии несовершеннолетних детей: _________________________

                                                     (Фамилия, Имя,

_________________________________________________________________________

          дата рождения, при наличии - иные сведения о детях)

Руководитель медицинского учреждения ______________________________

                                           (Фамилия, И.О.)