Приложение N 3-1. Информация о несовершеннолетних, поступивших (обратившихся) в медицинские учреждения с признаками наркотического, токсического или алкогольного опьянения

Приложение N 3-1

Угловой штамп (бланк)

медицинского учреждения

                                                     Московская городская

                                       межведомственная комиссии по делам

                                      несовершеннолетних и защите их прав

                                Информация

            о несовершеннолетних, поступивших (обратившихся)

          в медицинские учреждения с признаками наркотического,

                 токсического или алкогольного опьянения

     Довожу до Вашего сведения, что "__" ______________________ 20__ г. в

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинского учреждения)

обратился несовершеннолетний(-яя) ______________________________________,

                                         (Фамилия, Имя, Отчество)

_____________________, проживающий(-яя) по адресу: _____________________.

   (Дата рождения)

     Причина обращение в наркологическое учреждение: ____________________

     Диагноз ____________________________________________________________

Руководитель медицинского учреждения ______________________________

                                           (Фамилия, И.О.)