Приложение N 4. Информация на несовершеннолетнего, поставленного на учет в подразделение по делам несовершеннолетних отдела внутренних дел

Приложение N 4

                               Информация

      на несовершеннолетнего, поставленного на учет в подразделение

            по делам несовершеннолетних отдела внутренних дел

              по __________________________________ району

                 (внутришкольный, внутриколледжный учет)

                                                 "__" ___________ 200_ г.

     1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________

     2. Дата и место рождения: __________________________________________

     3. Адрес места жительства и телефон: _______________________________

_________________________________________________________________________

                  (регистрация, фактическое проживание)

     4. Место работы, учебы: ____________________________________________

     5. Дата постановки на учет: ________________________________________

     6. Основание постановки на учет: ___________________________________

     7. Наблюдается у психиатра, нарколога: _____________________________

     8. Сведения о родителях: Мать ______________________________________

                                       (Ф.И.О., место работы, телефон)

     Отец _______________________________________________________________

                       (Ф.И.О., место работы, телефон)

     9. Характеристика семьи: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (материальное положение, взаимоотношении между членами семьи,

              наличие отрицательного воздействия на детей)

Инспектор ПДН ОВД (Директор ГОУ) /______________________/