Приложение N 1. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Приложение N 1

Бланк органа опеки и попечительства

или организации, проводившей обследование

                                                    Дата составления акта

                                   Акт

  обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Дата обследования "__" _________ 20__ г.

     Фамилия,    имя,  отчество  (при  наличии),  должность  специалиста,

проводившего обследование ______________________________________________.

     Проводилось    обследование    условий    жизни  несовершеннолетнего

гражданина (далее - ребенок) ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                             дата рождения)

      свидетельство о рождении: серия _____ N _____ ___________________,

                                                     (когда и кем выдано)

      паспорт _________________________________________________________,

                                    (когда и кем выдан)

     место жительства __________________________________________________,

                                 (адрес места жительства,

                               подтвержденный регистрацией)

     место пребывания __________________________________________________.

                             (адрес места фактического проживания

                                   и проведения обследования)

     1. Сведения о родителях ребенка.

     1.1. Мать _________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения __________________________________________________,

место жительства _______________________________________________________,

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания _______________________________________________________.

                           (адрес места фактического проживания

                                 и проведения обследования)

     Сведения  о  трудовой  деятельности  (работает/не  работает, указать

должность  и  место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ___________________________________.

     Участие  матери  в  воспитании  и  содержании  ребенка (проживает/не

проживает    совместно  с  ребенком;  проявление  привязанности,  сколько

времени  проводит  с  ребенком,  какую  помощь  оказывает,  пользуется ли

расположением    ребенка,   имеет  ли  влияние  на  ребенка,  способность

обеспечить  основные  потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,

одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ______________________

________________________________________________________________________.

     1.2. Отец _________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения __________________________________________________,

место жительства _______________________________________________________,

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания _______________________________________________________.

                            (адрес места фактического проживания

                                  и проведения обследования)

     Сведения  о  трудовой  деятельности  (работает/не  работает, указать

должность  и  место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________

________________________________________________________________________.

     Участие   отца  в  воспитании  и  содержании  ребенка  (проживает/не

проживает    совместно  с  ребенком;  проявление  привязанности,  сколько

времени  проводит  с  ребенком,  какую  помощь  оказывает,  пользуется ли

расположением    ребенка,   имеет  ли  влияние  на  ребенка,  способность

обеспечить  основные  потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,

одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ______________________

________________________________________________________________________.

     1.3.    Родители  в  зарегистрированном  браке  состоят/не  состоят;

проживают совместно/раздельно.

     2. Сведения о ребенке.

     2.1.  Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического

развития  и  его  соответствие  возрасту  ребенка,  наличие  заболеваний,

особых    потребностей    в    медицинском   обслуживании,  лекарственном

обеспечении;  наличие  признаков физического и (или) психического насилия

над ребенком) ___________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     2.2.  Внешний  вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие,

качество  и  состояние  одежды  и  обуви, ее соответствие сезону, а также

возрасту и полу ребенка и т.д.) _________________________________________

________________________________________________________________________;

     2.3.  Социальная  адаптация  (наличие навыков общения с окружающими,

навыков  самообслуживания  в  соответствии  с возрастом и индивидуальными

особенностями    развития   ребенка,  адекватность  поведения  ребенка  в

различной обстановке и т.д.) ____________________________________________

________________________________________________________________________;

     2.4.   Воспитание  и  образование  (форма  освоения  образовательных

программ,  посещение  образовательных  учреждений, в том числе учреждений

дополнительного    образования   детей;  успехи  и  проблемы  в  освоении

образовательных  программ  в  соответствии  с возрастом и индивидуальными

особенностями  развития  ребенка;  режим дня ребенка (режим сна, питания,

их  соответствие  возрасту  и  индивидуальным  особенностям), организация

свободного  времени  и  отдыха  ребенка;  наличие развивающей и обучающей

среды) _________________________________________________________________;

     2.5.    Обеспечение   безопасности  (отсутствие  доступа  к  опасным

предметам  в  быту,  медикаментам,  электроприборам,  газу  и  т.п., риск

нанесения ребенку  вреда  как  в  домашних  условиях,  так  и  вне  дома)

________________________________________________________________________;

     2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка _____________

________________________________________________________________________.

     3. Семейное окружение.

     3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/ временно/ не проживает	Участвует/ не участвует в воспитании и содержании ребенка

     3.2. Сведения об иных родственниках ребенка ________________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

     3.3.   Отношения,  сложившиеся  между  членами  семьи,  их  характер

(особенности  общения  с  детьми,  детей  между собой; семейные ценности,

традиции,  семейная  история,  уклад  жизни  семьи, распределение ролей в

семье,  круг  общения  родителей;  социальные связи ребенка и его семьи с

соседями,   знакомыми,  контакты  ребенка  со  сверстниками,  педагогами,

воспитателями) _________________________________________________________;

     3.4.  Социальные  связи  ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми,

контакты ребенка  со  сверстниками,  педагогами,  воспитателями  и  т.д.)

________________________________________________________________________;

     3.5.    Кто  фактически  осуществляет  уход  и  надзор  за  ребенком

(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) ____________________.

     4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

     4.1. Жилая площадь, на которой проживает __________________________,

                                              (фамилия, инициалы ребенка)

составляет ____ кв. м. состоит из ___ комнат, размер каждой комнаты: ____

кв. м, ____ кв. м, _____ кв. м на ____ этаже в ____ этажном доме.

     4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ____________

________________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства

                         по отношению к ребенку)

     4.3.  Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и т.п.; в

нормальном    состоянии,   ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,

проходные и прочее) ____________________________________________________;

     4.4.  Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________

________________________________________________________________________;

     4.5.   Санитарно-гигиеническое  состояние  жилой  площади  (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

________________________________________________________________________;

     4.6.  Жилищно-бытовые  условия  ребенка  (наличие отдельной комнаты,

уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ______________

________________________________________________________________________;

     4.7.  Структура  доходов  семьи  (основные  источники дохода (доходы

родителей    и   иных  членов  семьи,  алименты,  пенсии,  пособия,  иные

социальные  выплаты);  среднемесячный   и   среднедушевой   доход  семьи)

________________________________________________________________________;

     4.8. Сведения  об    имуществе   и   имущественных   правах  ребенка

________________________________________________________________________;

     4.9.    Достаточность    доходов   семьи  для  обеспечения  основных

потребностей  ребенка  (продукты  питания,  одежда  и  обувь, медицинское

обслуживание,  игрушки  и  игры,  печатная  и  аудиовизуальная продукция,

школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) _________________

________________________________________________________________________.

     5.  Результаты  беседы  с ребенком о его отношении и привязанности к

каждому из родителей и другим членам семьи ______________________________

________________________________________________________________________.

     6.  Результаты  опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. ________________________

________________________________________________________________________.

     7.  Условия,  представляющие  угрозу жизни или здоровью ребенка либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: __________________:

                                                    (имеются/отсутствуют)

     7.1. ______________________________________________________________;

     7.2. ______________________________________________________________;

     7.3. ________________________________________________________ и т.д.

     8.  Обстоятельства,  свидетельствующие  об  отсутствии родительского

попечения над ребенком _________________________________________________:

                                      (имеются/отсутствуют)

     8.1. ______________________________________________________________;

     8.2. ______________________________________________________________;

     8.3. ________________________________________________________ и т.д.

     9. Дополнительные данные обследования ______________________________

________________________________________________________________________.

     10. Выводы.

     10.1.  Угроза  жизни,  здоровью,  нормальному  воспитанию и развитию

ребенка _________________________________________________________________

                           (фамилия, инициалы ребенка)

________________________________________________________________________;

       (отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них,

                      со стороны других членов семьи)

     10.2. Родительское попечение над ребенком __________________________

                                              (фамилия, инициалы ребенка)

________________________________________________________________________;

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)

     10.3.  Помощь,  в  которой  нуждается ребенок (социальная, правовая,

психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________

________________________________________________________________________;

     10.4.  Помощь,  в  которой  нуждается  семья  (социальная, правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ______________________

________________________________________________________________________;

     10.5.    Рекомендуемые    формы    защиты   прав  ребенка  (оказание

консультативной   и  иной  помощи  с  указанием  органов  и  организаций,

оказывающих    помощь;    отобрание  в  порядке,  установленном  семейным

законодательством;  временное  помещение  в организацию (образовательную,

медицинскую,  оказывающую  социальные  услуги,  для  детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей и т.д.) ______________________________

________________________________________________________________________.

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

Утверждаю

_________________________________   _____________   _____________________

    (руководитель органа опеки        (подпись)           (Ф.И.О.)

и попечительства или организации,

     проводившей обследование)

                                    М.П.