Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Согласование разделов проектной документации
об обеспечении сохранности объекта
культурного наследия, выявленного объекта
культурного наследия или о проведении
спасательных археологических полевых работ
либо проекта обеспечения сохранности объекта
культурного наследия, выявленного объекта
культурного наследия или плана проведения
спасательных археологических полевых работ
при проведении изыскательских, проектных, земляных,
строительных, мелиоративных, хозяйственных
и иных работ в границах территории объекта
культурного наследия, выявленного объекта
культурного наследия либо на земельном участке,
непосредственно связанном с земельным участком
в границах территории объекта культурного наследия,
выявленного объекта культурного наследия"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

_______________________________________           Департамент культурного

 (полное наименование юридического лица            наследия города Москвы

с указанием его организационно-правовой

  формы или фамилия, имя, отчество -

   для физического лица, в том числе

    зарегистрированного в качестве

   индивидуального предпринимателя)

Документ, удостоверяющий личность

_______________________ (вид документа)

________________________ (серия, номер)

____________________ (кем, когда выдан)

Адрес фактического проживания

(местонахождения)

_______________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица:

ОГРН (ОГРНИП) _________________________

ИНН ___________________________________

Контактная информация

тел. __________________________________

эл. почта _____________________________*(1)

                              Заявление*(2)

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  "Согласование разделов

проектной  документации  об  обеспечении  сохранности объекта культурного

наследия,  выявленного  объекта  культурного  наследия  или  о проведении

спасательных  археологических  полевых  работ  либо  проекта  обеспечения

сохранности    объекта    культурного    наследия,   выявленного  объекта

культурного  наследия  или  плана проведения спасательных археологических

полевых    работ  при  проведении  изыскательских,  проектных,  земляных,

строительных,  мелиоративных,  хозяйственных  и  иных  работ  в  границах

территории  объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного

наследия    либо   на  земельном  участке,  непосредственно  связанном  с

земельным  участком  в  границах территории объекта культурного наследия,

выявленного объекта культурного наследия" в отношении:

     разделов  проектной  документации об обеспечении сохранности объекта

культурного  наследия,  выявленного  объекта  культурного  наследия или о

проведении    спасательных    археологических    полевых  работ/  проекта

обеспечения    сохранности   объекта  культурного  наследия,  выявленного

объекта    культурного    наследия/    плана    проведения   спасательных

археологических  полевых  работ при проведении изыскательских/ проектных/

земляных/   строительных/  мелиоративных/  хозяйственных/  иных  работ  в

границах  территории  объекта  культурного  наследия/ выявленного объекта

культурного  наследия/  на земельном участке, непосредственно связанном с

земельным    участком    в    границах   территории  объекта  культурного

наследия/выявленного объекта культурного наследия (нужное подчеркнуть)

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия

(город Москва, административный округ)

ул.

д.

корп./ стр.

     Проектная  документация  на  проведение  изыскательских,  проектных,

земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных и иных работ

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

разработана

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

     Адрес местонахождения организации:

(республика, область, район)

(город)

ул.

д.

корп./ стр.

офис/ кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации*(3)	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон (включая код города):

     Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

		выдать лично на руки*(4)
		направить по почте

     Приложение:*(5)

		Проектная документация на проведение изыскательских, земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных и иных работ (далее - земляные и иные работы), проводимых в границах территории объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного наследия либо на земельном участке, непосредственно связанном с земельным участком в границах территории объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного наследия (в случае проведения земляных и иных работ, для проведения которых требуется получение разрешения на строительство, финансируемых за счет средств бюджета города Москвы, проектная документация предоставляется только на электронном носителе).	в 2 экз. на ___ л. электронный носитель _________
		Раздел проектной документации об обеспечении сохранности объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного наследия или о проведении спасательных археологических полевых работ/ проект обеспечения сохранности объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного наследия/ план проведения спасательных археологических полевых работ (нужное подчеркнуть).	в 2 экз. на ___ л. электронный носитель _________
		Положительное заключение (акт) государственной историко-культурной экспертизы документации по обеспечению сохранности объекта культурного наследия (не предоставляется в случае, если указанная документация не обосновывает мер по обеспечению сохранности объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного наследия).	в 2 экз. на ___ л. электронный носитель _________
		Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего и (или) представившего заявление.	в 1 экз. на ___ л.

     Перечень   документов,  предоставляемых  заявителем  по  собственной

инициативе

		Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации.	в 1 экз. на ___ л.
		Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП).	в 1 экз. на ___ л.
		Выписка из Единого государственного реестра недвижимости.	в 1 экз. на ___ л.

_____________________  ______________          __________________________

_____________________  ______________          __________________________

     (должность)         (подпись)    М.П.*(6)     (Ф.И.О. полностью)

__ __________ 20__ г.

------------------------------

*(1) При наличии.

*(2) Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

*(3) В случае если земляные и иные работы оказывают на объект культурного наследия, выявленный объект культурного наследия воздействие, требующее принятие мер по обеспечению сохранности объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного наследия.

*(4) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, либо доверенность, оформленную в установленном порядке.

*(5) Нужное отметить - "V".

*(6) При наличии печати.