Приложение 3

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 19.09.2017 г. N 672

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 15.07.2016 N 623

                                Извещение

              о завершении, приостановлении или прекращении

                     неинтервенционного исследования

     Полное название неинтервенционного исследования: ___________________

_________________________________________________________________________

НЭК, одобривший проведение неинтервенционного исследования

"__" ____________ 20__ г. N ____________

     Информация   о  медицинской  организации,  проводившей  исследование

лекарственного препарата:

Наименование и адрес юридического лица, осуществляющего организацию клинического исследования* лекарственного препарата для медицинского применения (далее - организатор)
Наименование и юридический адрес медицинской организации, проводившей клиническое исследование** (далее - медицинская организация)
Ф.И.О. руководителя медицинской организации:
Номер договора, дата заключения

                         Описание исследования:

Наименование лекарственного препарата:
Цели исследования:
Параметры исследования:
Основные критерии включения:
Сроки проведения неинтервенционного исследования (дата инициации и дата закрытия):

                         Данные исследователя:

Исследователь	Ф.И.О.
	Место работы:
	Занимаемая должность:
	Специальность:
	Квалификация:

                    Данные о субъектах исследования:

Количество субъектов, принявших участие в исследовании:
Количество досрочно прекративших исследование:
Количество завершивших исследование в плановом порядке в соответствии с протоколом исследования:

            Результат исследования лекарственного препарата:

  Завершение                 Приостановление                Прекращение

 исследования                 исследования                  исследования

  /-------\                    /-------\                     /-------\

  |       |                    |       |                     |       |

  \-------/                    \-------/                     \-------/

     Дата завершения исследования лекарственного препарата: "__" ________

____________ 20__ г.

Главный врач _______________   ___________________   ____________________

                (подпись)            (Ф.И.О.)              (дата)

------------------------------

* Разработчик лекарственного препарата или уполномоченное им лицо, образовательные учреждения высшего профессионального образования и (или) образовательные учреждения дополнительного профессионального образования, научно-исследовательские организации.

** Понятие медицинская организация используется в том же значении, что и в Федеральном законе от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств".