Приложение 3. Внесение изменений в приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 09.01.2017 N 3

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.08.2017 N 612

Приложение 8
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 09.01.2017 N 3

                                Протокол

           об административном правонарушении N ______________

                                                (порядковый N)

"__" __________ 201_ г. ____ ч. ____ мин ________________________________

____ __________         ____    ____     ________________________________

                                           (место составления протокола)

     1. Я, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол,

                          номер удостоверения)

на основании  статьи  28.2,  статьи  28.3  КоАП  РФ,  составил  настоящий

протокол  о  том,  что   мною   возбуждено   дело   об   административном

правонарушении.

     2.  Сведения  о  лице,  в  отношении  которого  возбуждено  дело  об

административном правонарушении:

      (фамилия, имя, отчество физического лица, должностного лица,

                     наименование юридического лица)

Адрес ___________________________________________________________________

       (место жительства гражданина, должностного лица, местонахождение

_________________________________________________________________________

                              юридического лица)

Место работы, должность _________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _ паспорт _____________________________

серия ________ номер __________ где и когда выдан _______________________

     3. ИНН/КБК ____________________ Юридический адрес __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (для юридического лица)

     4. Данные о законном представителе _________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, документы, удостоверяющие полномочия

             законного представителя (наименование, номер))

     5. Описание совершенного правонарушения

     5.1. Место, дата и время совершения правонарушения _________________

_________________________________________________________________________

     5.2. Существо правонарушения _ допущено нарушение __________________

_________________________________________________________________________

      (подробное описание события административного правонарушения,

                      пункт и номер статьи Закона)

     6.  Объяснение  лица,  в  отношении  которого  возбуждено  дело   об

административном правонарушении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________/____________/_______________________

                                     подпись лица    Фамилия, инициалы

     7. К настоящему протоколу прилагается: _____________________________

_________________________________________________________________________

     8. Иные сведения, необходимые для разрешения дела: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

     10.    Права   и  обязанности,  предусмотренные  ст. 51  Конституции

Российской Федерации и ст. 25.1 КоАП РФ:

     10.1.  Никто  не обязан свидетельствовать против себя самого, своего

супруга  и  близких  родственников, круг которых определяется федеральным

законом.

     10.2.  "Лицо,  в  отношении которого ведется производство по делу об

административном  правонарушении  вправе знакомиться со всеми материалами

дела,    давать    объяснения,    представлять  доказательства,  заявлять

ходатайства  и  отводы,  пользоваться  юридической  помощью  защитника, а

также иными процессуальными правами в соответствии с настоящим Кодексом".

     10.3.  "Дело  об  административном  правонарушении рассматривается с

участием  лица,  в  отношении  которого  ведется  производство по делу об

административном  правонарушении. В отсутствие указанного лица дело может

быть  рассмотрено  лишь  в  случаях,  если  имеются  данные  о надлежащем

извещении  лица о месте, дате и времени рассмотрения дела либо если такое

ходатайство оставлено без удовлетворения",

мне разъяснены /____________/___________________________________________/

                подпись лица              Фамилия, инициалы

     11. Копию протокола получил(а) _____________________________________

                                                   подпись

"__" __________ 201_ года

     12. Подпись должностного лица составившего протокол ________________

                                             (Фамилия, инициалы, подпись)