Приложение 3. Акт проведения выборочного аудита

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 23.08.2017 N 591

                Департамент здравоохранения города Москвы

______________________________                    "__" __________ 20__ г.

   (место составления акта)                       (дата составления акта)

                                   Акт

                      проведения выборочного аудита

                              N __________

По адресу: ______________________________________________________________

                       (место проведения выборочного аудита)

На основании: Распоряжения  Департамента  здравоохранения  города  Москвы

N ______ от ________ ____________________________________________________

                     (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

был проведен выборочный аудит в отношении: ______________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, далее - субъект выборочного аудита)

Дата и время проведения выборочного аудита:

"__" __________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. ______ мин.

                                                 Продолжительность ______

"__" __________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. ______ мин.

                                                 Продолжительность ______

Общая продолжительность выборочного аудита: _____________________________

                                                (рабочих дней/часов)

     1. Акт составлен: Департаментом здравоохранения города Москвы

     2. С   копией   распоряжения   о   проведении   выборочного   аудита

ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     3. Лицо(а), проводившее(ие) выборочный аудит: ______________________

_________________________________________________________________________

        (ФИО, должность должностного лица (лиц), проводившего(их)

                            выборочный аудит)

     4. При выборочном аудите присутствовали: ___________________________

_________________________________________________________________________

     (ФИО, должность руководителя, представителя юридического лица)

     5. В ходе выборочного аудита полноты и достоверности  представленных

данных по ассортименту и ценам на лекарственные препараты,  включенные  в

перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее

- ЖВНЛП), установлено следующее:

     5.1. В соответствии с лицензией  от   _________   N ______   субъект

выборочного аудита осуществляет следующую фармацевтическую деятельность:

_________________________________________________________________________

                       (перечислить виды/профили)

     5.2. В соответствии с лицензией  от   _________   N ______   субъект

выборочного аудита осуществляет стационарную медицинскую деятельность  по

профилям:

_________________________________________________________________________

                       (перечислить виды/профили)

     5.3.  Субъект  выборочного  аудита  с  ____ г.  является  участником

мониторинга ассортимента и цен  на  лекарственные  препараты,  включенные

в перечень ЖВНЛП.

     5.4. Проблемы при осуществлении мониторинга ассортимента ли  цен  на

лекарственные препараты, включенные в перечень ЖВНЛП, ___________________

_________________________________________________________________________

               (отсутствуют, при наличии - указать какие)

     5.5. В предоставленном формулярном перечне лекарственных  препаратов

(заявка учреждения), утвержденном главным врачом, содержится ____________

наименований (МНН) лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖВНЛП.

     5.6. В предоставленной информации (приложение  N 1  к  Положению  об

организации и осуществлении мониторинга ассортимента и  цен  на  жизненно

необходимые и важнейшие лекарственные препараты,  утвержденному  приказом

МЗ  и  CP  РФ  от  27.05.2009  N 277н  "Об  организации  и  осуществлении

мониторинга ассортимента  и  цен  на  жизненно  необходимые  и  важнейшие

лекарственные препараты" (далее - приказ N 2777н) в наличии _____________

наименований (МНН) лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖВНЛП.

     5.7.  В  графе   "Причины   отсутствия   лекарственных   препаратов"

(приложение N 4 приказа  N 277н)  указаны  следующие  коды  отсутствующих

лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП, __________________

_________________________________________________________________________

                           (расшифровка кодов)

     5.8. Выявлены проблемы технического исполнения _____________________

                                                       (указать какие)

     5.9. Выявлено несоответствие полноты и достоверности  представленной

информации в приложении N 1 и приложении N 4 приказа N 277н с  Отчетом  о

движении товара, сформированным за отчетный  период:  приходные  товарные

накладные _______________________________________________________________

         (указать в каких приложениях и что не соответствует требованиям)

     - в приложении N 1 _________________________________________________

     - по ассортименту __________________________________________________

     - по количеству упаковок ___________________________________________

     - ценам на лекарственные препараты _________________________________

     - в приложении N 4 _________________________________________________

     - достоверности причин отсутствия лекарственных препаратов _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Нарушений не выявлено ___________________________________________

     7. Прилагаемые к акту выборочного аудита документы: ________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших выборочный аудит: ______________________________

С актом выборочного аудита ознакомлен(а), копию акта получил(а):

_________________________________________________________________________

 (ФИО, должность руководителя или уполномоченного представителя субъекта

                           выборочного аудита)

"__" __________ 20__ г.

_______________________

       (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом выборочного ______________________

_________________________________________________________________________

        (подпись должностного лица (лиц), проводившего проверку)