Приложение 1. Справка

Приложение 1

Департамент здравоохранения                      Медицинская документация

города Москвы

Наименование медицинской организации                           Утверждена

                                            Департаментом здравоохранения

                                                            города Москвы

                                                      от 08.08.17 N 841-р

                            Справка N ______

                    Дата выдачи "__" _______ 2017 г.

          ребенку, посещающему дошкольное учреждение, учащемуся

                          (нужное подчеркнуть)

     ____________________________________________________________________

               название учебного заведения, дошкольного учреждения

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                       дата рождения (год, месяц)

     Диагноз: ___________________________________________________________

     Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)

_________________________________________________________________________

                         (подчеркнуть, вписать)

     Педикулез  и  чесотка отсутствуют (если зарегистрировано, вычеркнуть

и вписать) ______________________________________________________________

     Заключение  о возможности посещения организованного коллектива (если

требуется) ______________________________________________________________

М.П.                                    Подпись врача ___________________

(печать медицинской организации)                      личная печать лица,

                                                       выдавшего справку