Приложение 3. Внесение изменения в приложение к постановлению Правительства Москвы от 15 мая 2015 г. N 277-ПП

Приложение 3
к постановлению Правительства Москвы
от 31 октября 2017 г. N 806-ПП

Внесение изменения в приложение к постановлению Правительства Москвы от 15 мая 2015 г. N 277-ПП

Приложение
к Порядку

                             Запрос (заявка)

  для заключения договора на проведение контрольно-геодезической съемки

          подземных коммуникаций и сооружений, подземных частей

                           зданий и сооружений

                                        Управляющему ГБУ "Мосгоргеотрест"

                                        _________________________________

                                           (Ф.И.О. должностного лица)

     Прошу   заключить  договор  на  проведение  контрольно-геодезической

съемки построенных/реконструированных объектов.

Объект строительства: __________________________________________________.

Адрес стройки: _________________________________________________________.

Даты начала и окончания производства строительно-монтажных работ:

________________________________________________________________________.

Номер  технического  заключения  о  соответствии  проектной  документации

Сводному плану подземных коммуникаций и сооружений в городе  Москве  (при

наличии): ______________________________________________________________.

NN п/п	Вид коммуникации/здания, сооружения	Основные характеристики (диаметр, протяженность коммуникации или показатели здания, сооружения)
1	2	3

     Прошу        уведомление        о        невозможности    проведения

контрольно-геодезической съемки (отметить нужное):

     /-\

     \-/  выдать заявителю (представителю заявителя) на руки;

     /-\

     \-/  направить почтовым отправлением;

     /-\

     \-/  направить по адресу электронной почты.

     Прошу    каталог    фактических  координат  контролируемого  объекта

(отметить нужное):

     /-\

     \-/  выдать заявителю (представителю заявителя) на руки;

     /-\

     \-/  направить почтовым отправлением;

     /-\

     \-/  направить по адресу электронной почты.

                          Сведения о заявителе

                          Для физического лица

           (в том числе физического лица, зарегистрированного

               в качестве индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
ИНН (для индивидуального предпринимателя)
ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя)
Тип документа
Серия и номер
Когда выдан
Кем выдан
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Почтовый адрес
Юридический адрес (для инд. предпринимателя)
Сведения о контактном лице (для инд. предпринимателя) (фамилия, имя, отчество, контактный телефон, электронная почта)
Сведения о банковских реквизитах для индивидуального предпринимателя
Полное наименование банка
КПП банка
ОКПО банка
Адрес банка
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК (Банковский идентификационный код)

                          Для юридического лица

Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами
Сокращенное наименование организации
ИНН/КПП
ОГРН
Код организации по ОКВЭД (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности)
Код организации по ОКПО
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Юридический адрес
Почтовый адрес по месту нахождения
Сведения о контактном лице (фамилия, имя, отчество, контактный телефон, эл. почта)
Сведения о банковских реквизитах для коммерческой организации
Полное наименование банка
КПП банка
ОКПО банка
Адрес банка
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК (Банковский идентификационный код)
Сведения о банковских реквизитах для бюджетной организации
Полное наименование банка
КПП банка
Адрес банка
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК (Банковский идентификационный код)
Наименование распорядителя бюджетных средств
ИНН распорядителя бюджетных средств
Лицевой счет

                   Сведения о представителе заявителя

Фамилия, имя, отчество представителя заявителя, уполномоченного на подписание договора
Реквизиты документа, устанавливающего полномочия представителя заявителя
Статус представителя, должность (при наличии)

     Приложения:

     -  документ, удостоверяющий личность заявителя или его представителя

(в случае обращения за предоставлением услуги представителя заявителя);

     -   документы,  подтверждающие  полномочия  представителя  заявителя

действовать    от  имени  заявителя  (в  случае  обращения  представителя

заявителя).

Заявитель (представитель заявителя) _________ (Ф.И.О.) __________________

                                     подпись

     Настоящим    подтверждаю    свое    согласие  на  осуществление  ГБУ

"Мосгоргеотрест"    следующих  действий  с  моими  персональными  данными

(персональными  данными  недееспособного  лица  -  субъекта  персональных

данных  (в  случае  если  заявитель является законным представителем): их

обработку  (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  обезличивание, распространение

(в    том   числе  передачу  третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение

персональных  данных),  в  том числе в автоматизированном режиме, в целях

получения   информации  об  этапе  предоставления  услуги,  о  результате

предоставления  услуги,  внесения  сведений  в  состав  сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации  о  предоставлении  услуги,  а  также  о  деятельности органов

государственной  власти  города Москвы и подведомственных им организаций.

Указанная    информация   может  быть  предоставлена  мне  с  применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений    и    др.),  посредством  направления  мне  сведений  по

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

_________________________________________________________________________

______________________________ (почтовый адрес), _____________ (телефон),

______________________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________