Приложение. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги г. Москвы "Приемка исполнительной документации для ведения Сводного плана подземных коммуникаций и сооружений в г. Москве"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Приемка исполнительной
документации для ведения Сводного плана
подземных коммуникаций и сооружений
в городе Москве"

                                                 Кому адресован документ:

                                     Председателю Комитета по архитектуре

                                       и градостроительству города Москвы

                           Запрос (заявление)

         на предоставление государственной услуги города Москвы

     "Приемка исполнительной документации для ведения Сводного плана

          подземных коммуникаций и сооружений в городе Москве"

Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

                             (вид документа)

_________________________________________________________________________

                             (серия, номер)

_________________________________________________________________________

                           (кем, когда выдан)

СНИЛС ___________________________________________________________________

Контактная информация

тел. ____________________________________________________________________

эл. почта _______________________________________________________________

Для индивидуальных предпринимателей:

ИНН/ОГРНИП ______________________________________________________________

Сведения о контактном лице: фамилия, имя, отчество,  контактный  телефон,

электронная почта _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, устанавливающего полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

Для юридических лиц:

Полное наименование организации и организационно-правовой формы:

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование: _______________________________________________

в лице: _________________________________________________________________

              (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

ИНН/КПП _________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ОКПО/ОКВЭД ______________________________________________________________

Сведения о контактном лице: фамилия, имя, отчество, должность, контактный

телефон, электронная почта:

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, устанавливающего полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  города Москвы "Приемка

исполнительной    документации   для  ведения  Сводного  плана  подземных

коммуникаций и сооружений в городе Москве" в виде приемки:

     /-\

     \-/  исполнительных   чертежей   построенных    (реконструированных)

          подземных коммуникаций и сооружений;

     /-\

     \-/  исполнительных  схем  подземных  частей  зданий  и  сооружений,

          постоянно закрепленных по окончании монтажа

Объект строительства:               ____________________________________.

Адрес стройки:                      ____________________________________.

Номер договора на

контрольно-геодезическую съемку:    _____________________________________

Тип коммуникации/сооружения:        _____________________________________

Вид коммуникации/сооружения

подземных частей сооружения:        ____________________________________.

Регистрационные номера вызовов

на контрольно-геодезическую съемку: _____________________________________

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются:

     -  исполнительные чертежи построенных (реконструированных) подземных

коммуникаций  и  сооружений  на  бумажном  носителе в двух экземплярах (с

приложением  пяти  копий), включая каталоги координат и высот характерных

точек,   а  также  протоколы  бурения  (для  трасс,  проложенных  методом

горизонтального    направленного    бурения)    (в  случае  обращения  за

предоставлением  государственной  услуги  в  виде  приемки исполнительных

чертежей);

     -   исполнительные  схемы  подземных  частей  зданий  и  сооружений,

постоянно  закрепленных по окончании монтажа, на бумажном носителе в двух

экземплярах  (с  приложением  пяти  копий),  включая каталоги координат и

высот    характерных    точек  (в  случае  обращения  за  предоставлением

государственной услуги в виде приемки исполнительных схем);

     - иные документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат  предоставления  государственной  услуги  прошу  (отметить

нужное):

     /-\

     \-/  вручить лично;

     /-\

     \-/  направить по адресу электронной почты.

     Решение  об  отказе  в  приеме документов, необходимых для получения

государственной услуги, прошу (отметить нужное):

     /-\

     \-/  вручить лично;

     /-\

     \-/  направить по адресу электронной почты.

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  государственной услуги прошу

(отметить нужное):

     /-\

     \-/  вручить лично;

     /-\

     \-/  направить по адресу электронной почты.

     Решение о прекращении предоставления государственной услуги:

     /-\

     \-/  вручить лично;

     /-\

     \-/  направить по адресу электронной почты.

     Настоящим    заявлением  подтверждаю  согласие  на  обработку  своих

персональных    данных    в    органе  или  организации,  предоставляющих

государственную  услугу, в целях и объеме, необходимых для предоставления

государственной  услуги  в  соответствии с Федеральным законом от 27 июля

2010 г.    N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных  и

муниципальных услуг".

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Запрос принят:

___________________________________

Ф.И.О. должностного лица,

уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________