Приложение 1. Внесение изменения в приложение 1 к постановлению Правительства Москвы от 13 февраля 2013 г. N 58-ПП

Приложение 1
к постановлению Правительства Москвы
от 30 октября 2017 г. N 802-ПП

Внесение изменения в приложение 1 к постановлению Правительства Москвы от 13 февраля 2013 г. N 58-ПП

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача задания на проведение работ
по сохранению объекта культурного
наследия регионального значения,
выявленного объекта культурного
наследия" в городе Москве

от "__" __________ 20__ г.               Департамент культурного наследия

N __________                                                города Москвы

                                Заявление

           о выдаче задания на проведение работ по сохранению

          объекта культурного наследия регионального значения,

              выявленного объекта культурного наследия*(1)

Заявитель
	(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица и индивидуального предпринимателя)

СНИЛС*(2)

-

-

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

     Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Почтовый адрес заявителя:

	(индекс)							(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон:*(3)

факс

Сайт/электронная почта:

     Прошу  принять  решение  о  выдаче  задания  на  проведение работ по

сохранению    объекта    культурного   наследия  регионального  значения,

выявленного объекта культурного наследия (далее - задание):

     (наименование  объекта  культурного наследия регионального значения,

выявленного  объекта  культурного  наследия  (далее  - объект культурного

наследия, выявленный объект культурного наследия)

     Адрес  (место  нахождения) объекта культурного наследия, выявленного

объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Виды    и  наименования  работ  по  сохранению  объекта  культурного

наследия,  выявленного  объекта  культурного  наследия,  предполагаемых к

проведению:

     Сведения   о  собственнике  либо  ином  законном  владельце  объекта

культурного наследия, выявленного объекта культурного наследия:

     Собственник (иной законный владелец):

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица и индивидуального предпринимателя)

     Адрес (место нахождения):

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Сведения    о    документах    -    основаниях  возникновения  права

собственности   (законного  владения)  на  объект  культурного  наследия,

выявленный объект культурного наследия:

Вид права

Вид документа

Кадастровый (или условный) номер

Дата выдачи
Номер государственной регистрации права

Ответственный представитель
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Контактный телефон (включая код населенного пункта)
Адрес электронной почты

     Настоящим  подтверждаю,  что  принятие  такого решения согласовано с

собственником    либо    иным  законным  владельцем  объекта  культурного

наследия, выявленного объекта культурного наследия.

     Прошу    принятое    решение   (задание  или  решение  об  отказе  в

предоставлении государственной услуги):

выдать лично на руки*(4)

направить по почте

     Приложение:

  /--\

  |  |  документ, подтверждающий полномочия представителя

  \--/  заявителя  на  подачу  заявления  и   документов,

        необходимых  для  предоставления  государственной

        услуги, от имени заявителя (при подаче  заявления  на ____ листах

        представителем заявителя)

  /--\

  |  |  документ, подтверждающий полномочия представителя

  \--/  заявителя  на  подписание  заявления   от   имени

        заявителя  (при  подаче  заявления,  подписанного

        представителем заявителя)                          на ____ листах

  /--\

  |  |  копии правоустанавливающих документов  на  объект

  \--/  недвижимости,     права     на     который     не

        зарегистрированы в Едином государственном реестре

        недвижимости

                                                           на ____ листах

  /--\

  |  |  выписка  из  Единого   государственного   реестра

  \--/  юридических  лиц  или  Единого   государственного

        реестра индивидуальных предпринимателей            на ____ листах

  /--\

  |  |  выписка  из  Единого   государственного   реестра

  \--/  недвижимости                                       на ____ листах

_____________________ ___________          ______________________________

     (должность)       (подпись)              (фамилия, имя, отчество)

                                  М.П.*(5)

     Заявление принято:

Фамилия, имя, отчество должностного лица,

уполномоченного на прием заявления

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

------------------------------

*(1) Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

*(2) Для физического лица.

*(3) Включая код населенного пункта.

*(4) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность, документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя на подачу заявления и документов, необходимых для предоставления государственной услуги, от имени заявителя (при подаче заявления представителем заявителя).

*(5) При наличии печати.