Приложение. Наградной лист

Приложение
к указу Мэра Москвы
от 2 ноября 2017 г. N 82-УМ

                             Наградной лист

                                   ______________________________________

                                   (административный округ города Москвы)

                                   ______________________________________

                                           (район города Москвы)

     ____________________________________________________________________

          (наименование награды или почетного звания города Москвы)

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (точное наименование организации с указанием организационно-правовой

   формы, органа государственной власти, органа местного самоуправления

                              и должности)

     3. Пол __________ 4. Дата рождения _________________________________

                                               (число, месяц год)

     5. Место рождения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

     6. Образование _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (специальность по образованию, наименование образовательной организации,

                             год окончания)

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

     8. Какими государственными наградами и когда награжден(а) __________

_________________________________________________________________________

     9.    Какими    наградами    города    Москвы,  федеральных  органов

исполнительной  власти  награжден(а)  и  год  награждения,  какие  другие

поощрения имеет _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Домашний адрес, номер контактного телефона _____________________

_________________________________________________________________________

     11. Общий стаж работы _________ 12. Стаж работы в отрасли __________

     13. Стаж работы в данном коллективе ________________________________

     14.    Трудовая    и  служебная  деятельность  (включая  обучение  в

профессиональных    образовательных    организациях    и  образовательных

организациях высшего образования, военную и иную службу):

Месяц и год		Должность с указанием названия организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления	Адрес организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления
поступления	ухода

     Сведения    пунктов    1-14    соответствуют    данным   документов,

удостоверяющих  личность,  по  учету  кадров  и  трудовой книжки, а также

сведениям, внесенным в Единый государственный реестр юридических лиц

М.П. ____________________________________________________________________

            (должность, подпись, фамилия, инициалы руководителя

                            кадрового подразделения)

Номер контактного телефона руководителя кадрового подразделения _________

адрес электронной почты _________________________________________________

     15.    Характеристика    с    указанием    конкретных  заслуг  лица,

представляемого к награждению:

     (при  представлении  к  очередной награде указываются заслуги с даты

предыдущего награждения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации, органа        Председатель (руководитель)

государственной власти,                 первичной профсоюзной организации

органа местного самоуправления          (при наличии)

________________________________        _________________________________

     (должность, подпись)                          (подпись)

________________________________        _________________________________

     (фамилия, инициалы)                      (фамилия, инициалы)

М.П. "__" ______________ 20__ г.

                              СОГЛАСОВАНО:

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя территориального органа исполнительной власти

                             города Москвы)

___________________________              ________________________________

         (подпись)                             (фамилия и инициалы)

М.П. "__" ______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

     (должность руководителя отраслевого или функционального органа

                  исполнительной власти города Москвы)

___________________________              ________________________________

         (подпись)                             (фамилия и инициалы)

М.П. "__" ______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

            (заместитель Мэра Москвы в Правительстве Москвы)

___________________________              ________________________________

         (подпись)                             (фамилия и инициалы)

М.П. "__" ______________ 20__ г.