Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 23.11.2017 N 814

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 04.07.2017 N 479

                                 Заявка

    на предоставление гранта в целях материального поощрения врачей,

                  получивших статус "Московский врач"

                    на ____________________ 20__ г.

                         (текущий месяц)

     ____________________________________________________________________

                   (наименование медицинской организации)

Информация о предоставленных грантах нарастающим итогом			Информация о потребности в грантах на месяц					Планируемый остаток субсидии на выплаты грантов на конец месяца, тыс. руб.	Примечание
Поступило средств с начала года, тыс. руб.	Выплачено средств с начала года, тыс. руб.	Остаток средств на первое число месяца представления заявки	Количество врачей, чел.		Количество занятых ставок		Сумма субсидии на выплаты грантов в текущем месяце, включая суммы страховых взносов, тыс. руб.
			Получивших статус "Московский врач", но не включенных в заявку предыдущего месяца	В текущем месяце	Получивших статус "Московский врач", но не включенных в заявку предыдущего месяца	В текущем месяце
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель медицинской организации      _____________________

Заместитель руководителя

по экономическим вопросам

(начальник планово-экономического отдела) _____________________

Отв. исполнитель: должность ___________ подпись _________/ФИО/ контактный тел. _____________________