Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Согласование проектной
документации на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия
регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

______________________________________   Департамент культурного наследия

Ф.И.О.  физического  лица (в том числе                       города Москвы

физического лица,  зарегистрированного

в       качестве       индивидуального

предпринимателя),  полное наименование

организации,   организационно-правовой

формы  юридического  лица  в лице (для

юридических лиц)

______________________________________

(Ф.И.О.   руководителя    или    иного

уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

______________________ (вид документа)

_______________________ (серия, номер)

___________________ (кем, когда выдан)

Адрес      фактического     проживания

(местонахождения)

______________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица:

ОГРН (ОГРНИП) ________________________

ИНН __________________________________

Контактная информация

тел. _________________________________

                               Заявление

         о предоставлении государственной услуги по согласованию

         проектной документации на проведение работ по сохранению

          объекта культурного наследия регионального значения,

                выявленного объекта культурного наследия*

     Прошу  согласовать  проектную  документацию  на  проведение работ по

сохранению    объекта    культурного   наследия  регионального  значения/

выявленного объекта культурного наследия (нужное подчеркнуть)

(наименование объекта культурного наследия/выявленного объекта культурного наследия)

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия

(город Москва, округ)

ул.

д.

корп./стр.

     Проектная  документация  на  проведение  работ по сохранению объекта

культурного  наследия  регионального  значения  или  выявленного  объекта

культурного наследия

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

     разработана

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица)

     Адрес местонахождения организации:

(республика, область, район)

(город)

ул.

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:
		(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон (включая код города):

     Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

      выдать лично на руки**

      направить по почте

     Приложение (нужное отметить - "V"):

	проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (не менее двух экземпляров)	в ___ экз. на ____ л. электронный носитель
	положительное заключение (акт) государственной историко-культурной экспертизы проектной документации в двух экземплярах со всеми прилагаемыми к нему документами и материалами на бумажном носителе и (или) на электронном носителе в формате переносимого документа (PDF)	в 2 экз. на ____ л. электронный носитель
	Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего и (или) представившего заявление.	в 1 экз. на ____ л.

     Перечень   документов,  предоставляемых  заявителем  по  собственной

инициативе

	лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации	в 1 экз. на ____ л.
	документы, подтверждающие наличие аттестации Министерства культуры Российской Федерации главного архитектора проекта, главного инженера проекта, осуществлявших проектные работы по консервации и (или) реставрации объекта культурного наследия	в 1 экз. на ____ л.
	выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)	в 1 экз. на ____ л.
	выписка из Единого государственного реестра недвижимости	в 1 экз. на ____ л.

___________________   _______________ М.П. ______________________________

    (должность)          (подпись)                (ФИО полностью)

__ ______________ 20__ г.

------------------------------

* Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

** Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, либо доверенность, оформленную в установленном порядке.