Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Признание жилого
помещения пригодным (непригодным)
для проживания"

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

(Ф.И.О.  физического  лица,  полное   (наименование органа исполнительной

наименование           организации,   власти   города   Москвы,    органа

организационно-правовой       формы   местного            самоуправления,

юридического лица)                    подведомственной             органу

в лице: (для юридических лиц)         исполнительной власти города Москвы

___________________________________   или органу местного  самоуправления

(Ф.И.О.  руководителя   или   иного   организации)

уполномоченного лица)                 ___________________________________

                                      (должность)

Документ, удостоверяющий личность:    ___________________________________

___________________ (вид документа)   (Ф.И.О.      должностного      лица

____________________ (серия, номер)   (работника))

________________ (кем, когда выдан)

___________________________________

(адрес фактического проживания)

Сведения     о      государственной

регистрации юридического лица:

ОГРН ______________________________

ИНН _______________________________

Контактная информация:

тел. ______________________________

эл. почта _________________________

адрес места нахождения ____________

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить  государственную услугу города Москвы "Признание

жилого  помещения  пригодным  (непригодным)  для  проживания" в отношении

жилого помещения, расположенного по адресу: ____________________________.

     Документы,  необходимые  для  предоставления  государственной услуги

города Москвы, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  города

Москвы  прошу:  вручить лично, направить по месту фактического проживания

(месту  нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе почтовым

отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  государственной  услуги  города  Москвы,  прошу:  вручить

лично,  в  форме  документа  на  бумажном  носителе почтовым отправлением

(нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги города

Москвы  прошу:  вручить лично, направить по месту фактического проживания

(месту  нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе почтовым

отправлением (нужное подчеркнуть).

Подпись ____________________          ___________________________________

Дата "__" __________ 20__ г.                 (расшифровка подписи)

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица,

уполномоченного на прием запроса      ___________________________________

Подпись ____________________          ___________________________________

Дата "__" __________ 20__ г.                 (расшифровка подписи)

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на осуществление префектурой

административного   округа  города  Москвы  и  Государственным  бюджетным

учреждением  города  Москвы  "Многофункциональные  центры  предоставления

государственных    услуг   города  Москвы"  следующих  действий  с  моими

персональными  данными  (персональными  данными  недееспособного  лица  -

субъекта  персональных  данных (в случае если заявитель является законным

представителем):  их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных  данных),  в том

числе  в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг  в городе Москве, а также их использование органами государственной

власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о   предоставлении  государственной  услуги  города  Москвы

"Признание  жилого  помещения  пригодным (непригодным) для проживания", а

также  о  деятельности  органов  государственной  власти  города Москвы и

подведомственных им организаций.

     Указанная  информация  может  быть  предоставлена  мне с применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений    и    др.),  посредством  направления  мне  сведений  по

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

_________________________________________________________________________

___________________________ (почтовый адрес), ________________ (телефон),

______________________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись ____________________          ___________________________________

Дата _______________________                 (расшифровка подписи)

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ____________________          ___________________________________

Дата _______________________                 (расшифровка подписи)