Приложение 3. Отзыв запроса (заявления)

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Признание жилого
помещения пригодным (непригодным)
для проживания"

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

(Ф.И.О.  физического  лица,  полное   (наименование органа исполнительной

наименование           организации,   власти   города   Москвы,    органа

организационно-правовой       формы   местного            самоуправления,

юридического лица)                    подведомственной             органу

в лице: (для юридических лиц)         исполнительной власти города Москвы

___________________________________   или органу местного  самоуправления

(Ф.И.О.  руководителя   или   иного   организации)

уполномоченного лица)                 ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность:    (должность)

___________________ (вид документа)   ___________________________________

____________________ (серия, номер)   (Ф.И.О.      должностного      лица

________________ (кем, когда выдан)   (работника))

___________________________________

(адрес фактического проживания)

Сведения о государственной

регистрации юридического лица:

ОГРН ______________________________

ИНН _______________________________

Контактная информация:

тел. ______________________________

эл. почта _________________________

адрес места нахождения ____________

                        Отзыв запроса (заявления)

     Прошу  прекратить  рассмотрение  запроса  (заявления)  от __________

N ______    на    предоставление  государственной  услуги  города  Москвы

"Признание жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания".

Подпись ____________________          ___________________________________

Дата _______________________                 (расшифровка подписи)

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ____________________          ___________________________________

Дата _______________________                 (расшифровка подписи)