Приложение. Запрос (заявление) на предоставление услуг

Приложение
к Порядку предоставления копий
технических паспортов, оценочной
и иной учетно-технической документации
об объектах государственного
технического учета
и технической инвентаризации

Лист N ___

Всего листов ___

1	Заявление в ГБУ МосгорБТИ				2	Заявление принято регистрационный номер __________ количество листов заявления ________ ФИО должностного лица __________ подпись должностного лица ________ дата "__" __________ ____ г.
3.1	Прошу в отношении объекта, расположенного по адресу: ______________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
	Вид:
		Земельный участок			Сооружение				Объект незавершенного строительства
		Здание			Помещение
3.2	Выдать копии документов:
4	Заявитель
			физическое лицо:
			фамилия:	имя (полностью):			отчество (полностью) (при наличии):			ИНН (при наличии):
			документ, удостоверяющий личность:	вид:			серия:			номер:
				дата выдачи:			кем выдан:
				"__" __________ ____ г.
			почтовый адрес:	телефон для связи:				адрес электронной почты (при наличии):
			юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
			полное наименование:
			ИНН (для российского юридического лица):			КПП (для российского юридического лица):
			страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):	дата регистрации (для иностранного юридического лица):				номер регистрации (для иностранного юридического лица):
				"__" __________ ____ г.
			почтовый адрес:	телефон для связи:				адрес электронной почты (при наличии):
5	Примечание:
6	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках выполнения работ по предоставлению копий технических паспортов, оценочной и иной учетно-технической документации об объектах государственного технического учета и технической инвентаризации, в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе в автоматизированном режиме.
7	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны.
8	Подпись							Дата
	_________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия)							"__" __________ ____ г.
9	Отметка специалиста, принявшего заявление: