Приложение 1. I патронаж медицинской сестры. Сведения о новорожденном

Приложение 1
к методическим рекомендациям,
утвержденным приказом Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27.12.2017 г. N 948

                     I патронаж медицинской сестры.

                        Сведения о новорожденном

                    (заполняется медицинской сестрой)

Адрес _________________________________________ телефон _________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Дата выписки "__" __________ 20__ г.  в возрасте ______ дней  из  роддома

(названия медучреждения)

Дата получения извещения о новорожденном из роддома _____________________

Сведения о родителях ко времени рождения ребенка:

	возраст	Место работы, должность, телефон
Мать
Отец

Семейный анамнез. Полнота семьи: ________________________________________

Брак зарегистрирован: ___________________________________________________

Вредные привычки: мать _____________________, отец ______________________

Образование: мать ________________________, отец ________________________

Санитарно-гигиенические условия: ________________________________________

Жилищно-бытовые условия: ________________________________________________

Данные флюорографии органов грудной клетки членов семьи _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жалобы матери: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез: ребенок от _____ беременности,

Протекавшей (указать как): ______________________________________________

С токсикозом ____________________________________________________________

Ребенок родился доношенным, недоношенным, из двойни  (подчеркнуть),  дома

(подчеркнуть)

Роды нормальные, патологические (подчеркнуть)

Оперативное вмешательство _______________________________________________

Роды: _______________________, в срок. На _______________________ неделе.

Вес при рождении: _______________________, рост: ________________________

Вес при выписке: _______, оценка по шкале Апгар: ________________________

Вакцинопрофилактика. БЦЖ: __________________ Гепатит В: _________________

Аудилогический скрининг: ________________________________________________

Неонатальный скрининг: __________________________________________________

Кардиоскрининг: _________________________________________________________

Возраст в днях __________________________________________________________

Температура тела: ______________, ЧСС: _____________, ЧДД: ______________

Вес _______________ Рост _______________ Окружность головы ______________

Окружность груди ________________________________________________________

Жалобы __________________________________________________________________

Режим дня _______________________________________________________________

Вскармливание ___________________________________________________________

Кожный покров: __________________________________________________________

Видимые слизистые: ______________________________________________________

Состояние пупочного кольца, пуповинного остатка: ________________________

Половые органы: _________________________________________________________

Мочеиспускание: _________________________________________________________

Характер, кратность стула: ______________________________________________

Частота купания: ________________________________________________________

Проведена беседа: _______________________________________________________

Рекомендации по уходу: __________________________________________________

Рекомендации по вскармливанию: __________________________________________

М/с _____________________________________________________________________