Приложение 6. Форма карты вызова врача

Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 мая 2017 N 372

Лицевая сторона карты вызова

Станция скорой и неотложкой медицинской помощи им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения г. Москвы 129090, г. Москва, 1-й Коптельский пер., 3 Тел. (485) 620-4060										Осмотрен, педикулез не обнаружен
	Наряд
										Подстанция _____________________
	Код округа									Бригада ________________________

КАРТА ВЫЗОВА ОНМПВ и ДН
	Прием вызова	Передача бригаде	Прибытие	Окончание выполнения вызова
Дата
Время

Адрес (нас. пункт, р-он, улица)
Дом	Корп.	Кв.	Подъезд	Этаж	Код	Телефон
Повод				Примечания

Пациент Ф.И.О.

Пол

Возраст

лет, мес. дней

полис ОМС

тип

Паспорта гражданина РФ

серия

номер

Дата рождения

Место регистр. пациента

Место вызова

Место получения

Вид

Диагноз

Код по МКБ

Осложнения

Интенсивность боли (для онкологических заболеваний)

Признаки алкогольного опьянения

Послеродовый период

Результат вызова

Группа инвалидности

Инвалид с детства

Социальный статус

Экстренные мероприятия

Лечебно-диагностические мероприятия

А

Ж

К

О

А

Б

В

Г

Д

К

Л

О

С

Ф

Ч

Ш

Э

Подлежит активному посещению
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено	В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.	Отказ от медицинской эвакуации (от вызова бригады СМП) для госпитализации в медицинскую организацию. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
Пациент (законный представитель)	Пациент (законный представитель)	Пациент (законный представитель)
Медицинский работник	Медицинский работник	Медицинский работник
Примечание, описание
Состав бригады
Врач	Водитель

Оборотная сторона карты вызова

ЖАЛОБЫ __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ (в т.ч. - эпид., аллерг., гинекол. по показаниям) _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНО: общее состояние (удовл., ср. тяжести, тяжелое, терминальное).

Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома.

Положение активное, пассивное, вынужденное ______________________________

Кожные покровы: сухие,  влажные,  обычной  окраски,  бледные,  гиперемия,

цианоз, желтушность _____________________________________________________

Сыпь __________________ Зев _________________ Миндалины _________________

Лимфоузлы __________ Пролежни __________ Отеки __________ t °C __________

Органы дыхания: ЧДЦ ________ в мин., одышка экспираторная, инспираторная,

смешанная. Патологическое дыхание _______________________________________

Аускультативно:   везикулярное,   жесткое,   бронхиальное,    пуэрильное,

ослаблено, отсутствует в ________________________________________________

Хрипы сухие (свистящие, жужжащие) в _____________________________________

Влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые) в ___________________________

Крепитация, шум трения плевры над _______________________________________

Перкуторный звук легочный, тимпанический, коробочный, притупленный, тупой

над _____________________________________________________________________

Кашель сухой, влажный, лающий, отсутствует. Мокрота _____________________

Органы кровообращения: пульс _____________ в мин., ритмичный, аритмичный,

наполнение _____________________________________ ЧСС _____________ в мин.

дефицит пульса ____ АД _____ привычное _____ максимальное _____ мм.рт.ст.

Тоны   сердца   звучные,   приглушены,   глухие.    Шум    систолический,

диастолический на __________________________ проводится _________________

Шум трении перикарда. Акцент ____________ тона на _______________________

Органы пищеварения. Язык сухой, влажный, обложен ________________________

Живот форма ______________ мягкий, напряжен в ___________________________

Безболезненный, болезненный в ___________________________________________

Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи,

Мейо-Робсона, Вааля, Щеткина-Блюмберга) _________________________________

Перистальтика _____________ Печень _____________ Селезенка ______________

Рвота (частота) ___________ Стул (консистенция, частота) ________________

Нервная система: Поведение спокойное, беспокойное, возбужден. Контакт ___

_________________________________________________________________________

Чувствительность ___________ Речь (внятная, дизартрия, афазия) __________

Зрачки OD OS, обычные, широкие, узкие. Фотореакция ______ Нистагм _______

Асимметрия лица ___________ Менингеальные симптомы (ригидность затылочных

мышц, Кернига, Брудзинского) ____________ Очаговые симптомы _____________

_________________________________________________________________________

Координаторные пробы ____________________________________________________

Мочеполовая система _____________________________________________________

Симптом покалачивания ___________________________________________________

Status localis __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и

пр.) ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в  динамике)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сигнальная карта: _______________________________________________________

Расходные материалы: Салфетки спиртовые N __, Бахилы ____, Перчатки ____,

Маска ____, Шпатель ____, Чехол д. терм. ____, Шприц 2,0 N ___ 5,0 N ___,

10,0 N ___ 20,0 N ___, Кататер, куб. ____ G Фикс. пластырь ____,  Скариф.

____, Тест полоски ____, Пакет мед. отх. ____, Маска для небулайзера ____

_________________________________________________________________________

Дата и номер наряда _________ Подпись _________ Карту проверил __________