Приложение 3. Справка

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 05.02.2018 г. N 72

             Штамп

   Медицинской организации/

филиала медицинской организации

                                                В медицинскую/аптечную

                                                организацию города Москвы

                                                _________________________

                                                _________________________

                                 Справка

Больной _________________________________________________________________

                                 (ФИО пациента)

год рождения ____________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

     1. Находился на лечении в ___________________ (указать: наименование

медицинской  организации  или  ее  филиала  с  "__" __________ 20__ г. по

"__" __________ 20__ г.).

     2. Консультирован врачом ___________________________________________

                                              (ФИО врача)

выездной патронажной службы _____________________________________________

Дата осмотра: "__" __________ 20__ г.

Диагноз: ________________________________________________________________

Рекомендовано: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Выписан специальный рецептурный бланк на наркотические средства и

психотропные вещества ___________________________________________________

                                (указать N рецептурного бланка,

_________________________________________________________________________

    наименование лекарственного препарата дозировку, кратность приема)

     4. Выданы наркотические средства и психотропные вещества ___________

_________________________________________________________________________

       (указать наименование лекарственного препарата, дозировку,

                            кратность приема)

     5.  Пациент  обеспечен  наркотическими  средствами  и  психотропными

веществами на срок до "__" __________ 201_ г.

Дата ____________________             Врач ________________________ (ФИО)

Личная печать врача

                                      Печать учреждения