Приложение

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 26.01.2018 г. N 41

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27.12.2016 N 1038

                              Форма заявки

                     на закупку медицинских изделий

     Наименование медицинской организации - заявителя ___________________

N п/п	Наименование медицинского изделия (без указания марок, моделей)	Кол-во единиц	Цена за 1 ед., тыс. руб.	Стоимость, тыс. руб.	Отделение (подразделение), в которое планируется закупка	Назначение медицинского изделия	Потребность в разработке проектно-сметной документации и выполнении строительно-монтажных работ по подготовке помещения	Требуемые функции	Комплектация	Марки (модели) оборудования, соответствующие совокупности требуемых характеристик. В случае, если на территории Российской Федерации зарегистрировано менее 5 марок (моделей) оборудования, в соответствующих графах указывается "аналоги отсутствуют"					Количество имеющегося в медицинской организации аналогичного оборудования	Основание для подачи заявки			Ф.И.О. главного внештатного специалиста Департамента здравоохранения по соответствующему виду медицинской деятельности (построчно) по медицинским изделиям, кроме специализированной медицинской мебели; дата согласования
										Производитель 1, номер регистрационного удостоверения Росздравнадзора	Производитель 2, номер регистрационного удостоверения Росздравнадзора	Производитель 3, номер регистрационного удостоверения Росздравнадзора	Производитель 4, номер регистрационного удостоверения Росздравнадзора	Производитель 5, номер регистрационного удостоверения Росздравнадзора		Капитальный ремонт, указать: 1) реквизиты приказа об утверждении Адресного перечня; 2) пункт Адресного перечня; 3) сроки завершения СМР	Приведение в соответствие стандарту оснащения, указать: 1) реквизиты приказа Минздрава РФ о Порядке оказания медицинской помощи; 2) пункт Стандарта оснащения	Иное (предписание контролирующего органа (Росздравнадзор, Роспотребнадзор и т.п., указать наименование контролирующего органа, дату и номер предписания; прочее)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
1
2
...
		Итого		Итого											Итого

     Примечания:

     1)  При  размещении заявки на медицинские изделия только российского

производства    допускается   указание  не  более  двух  моделей  (марок)

оборудования

     2)  Перечень  медицинских  изделий  заявки должен содержать не менее

30% оборудования российского производства (по стоимости)

Ф.И.О., подпись главного врача (директора) ______________/______________/

М.П.

Ф.И.О., телефон, адрес электронной почты ответственного исполнителя