Приложение 2. Типовая форма извещения о пациентах с термическими поражениями кожного покрова в сочетании с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей (ингаляционной травмой)

Приложение 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 20.12.2017 г. N 1669-р

Типовая форма
извещения о пациентах с термическими поражениями кожного покрова в сочетании с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей (ингаляционной травмой)*

Дата заполнения формы __________ 2017 г.

Медицинская организация, адрес: _______________ отделение _______________

Исполнитель (ответственное лицо, дежурный врач) _________________________

контактный телефон (моб.): _____________

N п.п.	Ф.И.О. пациента, дата рождения в формате (Д.М.Г.)	Гражданство	Место жительства	Дата поступления в медицинскую организацию/ количество проведенных койко-дней	Диагноз	Объективный статус КРАТКО (тяжесть, уровень сознания, Т тела, дыхательная система (ИВЛ да/нет), сердечно-сосудистая система, ЖКТ, мочеполовая система) + выпадающие за норму данные лабораторных, инструментальных исследований	Прогноз
1
2
...

* Ежедневно до 09 час. 00 мин. информировать руководителя мобильной врачебной экспертной группы (Д.Н. Проценко) по телефону +7 (499) 782-30-70 с направлением типовой формы извещения на электронный адрес: ProtsenkoDN@zdrav.mos.ru