Приложение 2. Типовая форма извещения о пострадавших в результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего около станции "Славянский бульвар" Московского метрополитена 25 декабря 2017 г.

Приложение 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27.12.2017 г. N 1743-р

Типовая форма
извещения о пострадавших в результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего около станции "Славянский бульвар" Московского метрополитена 25 декабря 2017 года

Дата заполнения формы __________ 2017 г.

Медицинская организация, адрес: _______________ отделение _______________

Исполнитель (ответственное лицо, дежурный врач) _________________________

контактный телефон (моб.): _____________

N п.п.	Ф.И.О. пациента, дата рождения в формате (Д.М.Г.)	Гражданство	Место жительства	Дата поступления в медицинскую организацию/ количество проведенных койко-дней	Диагноз	Объективный статус КРАТКО (тяжесть, уровень сознания, Т тела, дыхательная система (ИВЛ да/нет), сердечно-сосудистая система, ЖКТ, мочеполовая система) + выпадающие из нормальных величин данные лабораторных, инструментальных исследований. Указать какие лечебные мероприятия выполнены, что планируется в ближайшее время	Прогноз
1
2
...

* Ежедневно до 09 час. 00 мин. информировать Управление организации стационарной медицинской помощи с направлением типовой формы извещения на электронный адрес: MozalevAS@mos.ru