Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 3. Анкеты онкоскрининга
Приложение 3
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 26.01.2018 г. N 104-р
Алгоритм обследования и маршрутизация пациентов со злокачественными новообразованиями (или подозрением на ЗНО) осуществляется в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 18.12.2015 г. N 1087 "О дальнейшем совершенствовании оказания специализированной медицинской помощи по профилю "онкология".
Анкета онкоскрининга (для мужчин)
Дата обследования (дд.мм.гггг) _____________________________________
Ф.И.О. _____________________________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _______________ Полных лет ______________
|
1. |
Наличие родственников с онкологическими заболеваниями |
Да |
Нет |
|
2. |
У Вас находили полипы в желудке |
Да |
Нет |
|
3. |
У Вас находили язвенную болезнь: желудка или 12-перстной кишки. |
Да |
Нет |
|
4. |
Вы лечились от хронического гастрита |
Да |
Нет |
|
5. |
У Вас находили сахарный диабет. |
Да |
Нет |
|
6. |
У Вас находили хроническое заболевание легких (хронический бронхит, хроническую пневмонию, туберкулез легких и др.) |
Да |
Нет |
|
7. |
У Вас находили заболевание толстого кишечника (полипы толстой кишки, геморрой, трещину заднего прохода и др.) |
Да |
Нет |
|
8. |
У Вас находили хронические заболевания мочеполовых органов (хронический цистит, увеличение яичка или его кисту). |
Да |
Нет |
|
9. |
Вас беспокоит быстро наступающая слабость, утомляемость. |
Да |
Нет |
|
10. |
Вас беспокоит беспричинное повышение температуры тела до 37,5°С |
Да |
Нет |
|
11. |
Вас беспокоит повышенная потливость |
Да |
Нет |
|
12. |
Вас беспокоит беспричинный кожный зуд |
Да |
Нет |
|
13. |
Вы отмечаете у себя бледность кожных покровов |
Да |
Нет |
|
14. |
Вас беспокоят частые обильные носовые кровотечения, синяки (подкожные кровоизлияния) |
Да |
Нет |
|
15. |
Вы похудели в последнее время без причины |
Да |
Нет |
|
16. |
Вы отмечаете появление узлов (узелков) в последнее время (на шее, подмышками, в паху, в других местах) |
Да |
Нет |
|
17. |
У вас есть на коже длительно существующие язвы или язвочки, трещины, изменения в виде узлов |
Да |
Нет |
|
18. |
Вы отмечаете у себя в последнее время изменение окраски, увеличение в размерах или появление, кровоточивости, зуда родимого пятна |
Да |
Нет |
|
19. |
Вы курите (или курили, но бросили) |
Да |
Нет |
|
20. |
Вас беспокоит осиплость голоса |
Да |
Нет |
|
21. |
Вас беспокоят боли, затруднение глотания, ощущение инородного тела в горле или пищеводе при глотании |
Да |
Нет |
|
22. |
Вас беспокоят боли в области желудка |
Да |
Нет |
|
23. |
Вас беспокоит беспричинное отсутствие аппетита или отвращение к еде вообще |
Да |
Нет |
|
24. |
Вы отмечаете неприятные ощущения или боли при опорожнении кишечника в области заднего прохода, крестца, копчика, половых органов или прямой кишки |
Да |
Нет |
|
25. |
Вы отмечаете неприятные ощущения или боли при опорожнении кишечника в области заднего прохода, крестца, копчика, половых органов или прямой кишки |
Да |
Нет |
|
26. |
У Вас независимо от приема пищи склонность к запорам или поносам |
Да |
Нет |
|
27. |
У Вас бывает в кале примесь слизи, крови, черный стул, свежая кровь на бумаге после дефекации |
Да |
Нет |
|
28. |
Вас беспокоит учащение, затруднение, боли при мочеиспускании |
Да |
Нет |
|
29. |
Вы проходили флюорографию (рентгенографию грудной клетки) в течении последнего года |
Да |
Нет |
Анкета онкоскрининга (для женщин)
Дата обследования (дд.мм.гггг) _____________________________________
Ф.И.О. _____________________________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _______________ Полных лет ______________
|
1. |
Наличие родственников с онкологическими заболеваниями |
Да |
Нет |
|
2. |
У Вас находили полипы в желудке |
Да |
Нет |
|
3. |
У Вас находили язвенную болезнь желудка или 12-перстной кишки |
Да |
Нет |
|
6. |
Вы лечились от хронического гастрита |
Да |
Нет |
|
7. |
У Вас находили сахарный диабет |
Да |
Нет |
|
8. |
У Вас находили хроническое заболевание легких (хронический бронхит, хроническую пневмонию, туберкулез легких и др.) |
Да |
Нет |
|
9. |
У Вас находили заболевание толстого кишечника (полипы толстой кишки, геморрой, трещину заднего прохода и др.) |
Да |
Нет |
|
10. |
У Вас находили хронические заболевания мочеполовых органов (хронический цистит, увеличение яичка или его кисту) |
Да |
Нет |
|
11. |
Вас беспокоит быстро наступающая слабость, утомляемость |
Да |
Нет |
|
12. |
Вас беспокоит беспричинное повышение температуры тела до 37,5°С |
Да |
Нет |
|
13. |
Вас беспокоит повышенная потливость |
Да |
Нет |
|
14. |
Вас беспокоит беспричинный кожный зуд |
Да |
Нет |
|
15. |
Вы отмечаете у себя бледность кожных покровов |
Да |
Нет |
|
16. |
Вас беспокоят частые обильные носовые кровотечения, синяки (подкожные кровоизлияния) |
Да |
Нет |
|
17. |
Вы похудели в последнее время без причины |
Да |
Нет |
|
18. |
Вы отмечаете появление узлов (увеличение железок) в последнее время (на шее, подмышками, в паху, в других местах) |
Да |
Нет |
|
19. |
У вас есть на коже длительно существующие язвы или язвочки, трещины, изменения в виде узлов |
Да |
Нет |
|
20. |
Вы отмечаете у себя в последнее время изменение окраски, увеличение в размерах или появление, кровоточивости, зуда родимого пятна |
Да |
Нет |
|
21. |
Вы курите (или курили, но бросили) |
Да |
Нет |
|
22. |
Вас беспокоит осиплость голоса |
Да |
Нет |
|
23. |
Вас беспокоят боли, затруднение глотания, ощущение инородного тела в горле или пищеводе при глотании |
Да |
Нет |
|
24. |
Вас беспокоят боли в области желудка |
Да |
Нет |
|
25. |
Вас беспокоит беспричинное отсутствие аппетита или отвращение к еде вообще |
Да |
Нет |
|
26. |
Вы отмечаете неприятные ощущения или боли при опорожнении кишечника в области заднего прохода, крестца, копчика, половых органов или прямой кишки |
Да |
Нет |
|
27. |
У Вас независимо от приема пищи склонность к запорам или поносам |
Да |
Нет |
|
28. |
У Вас бывает в кале примесь слизи, крови, черный стул, свежая кровь на бумаге после дефекации |
Да |
Нет |
|
29. |
Вы замечаете появление в молочных железах узлов, уплотнений, выделений из соска, изменения кожи молочной железы |
Да |
Нет |
|
30. |
Вас беспокоят не связанные с месячными выделения из половых путей сукровичного характера, вида мясных помоев, кровянистые |
Да |
Нет |
|
31. |
У Вас бывают кровянистые выделения из половых путей после полового акта, при запорах |
Да |
Нет |
|
32. |
Вы проходили медосмотр последний раз в женском смотровом кабинете или у гинеколога в течении последнего года |
Да |
Нет |
|
33. |
У Вас находят увеличение матки, не связанное с беременностью |
Да |
Нет |
|
34. |
У Вас находили эрозию шейки матки при последнем гинекологическом осмотре |
Да |
Нет |
|
35. |
Вы проводите самообследование молочных желез |
Да |
Нет |
|
36. |
Ваши молочные железы осматривали медицинские работники, Вы проходили маммографию или УЗИ молочных желез в течении последнего года |
Да |
Нет |
|
37. |
Вы проходили флюорографию (или рентгеноскопию, рентгенографию грудной клетки) в течении последнего года. |
Да |
Нет |