Приложение 4. Заявление о выборе медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология"

Приложение 4
к Порядку прикрепления и учета граждан,
застрахованных по ОМС на территории
города Москвы, к медицинским организациям,
участвующим в реализации Территориальной
программы обязательного медицинского
страхования, оказывающим первичную
медико-санитарную помощь, а также
первичную медико-санитарную помощь
по профилю "стоматология", применяющих
способ оплаты медицинской помощи
по подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся лиц

                                     Руководителю медицинской организации

                                     ____________________________________

                                     от гр. _____________________________

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                           Заявление N ______

        о выборе медицинской организации для получения первичной

           медико-санитарной помощи по профилю "стоматология"

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

прошу прикрепить гражданина ____________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________________, место рождения ______________________,

              (число, месяц, год)

гражданство __________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),

представителем которого я являюсь: _____________________________________.

                                            (указать основание:

_________________________________________________________________________

  а) несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность; в) попечительство

       и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи документа,

                  подтверждающего право представителя)

для оказания первичной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология"

к _______________________________________________________________________

               (полное наименование медицинской организации)

     Полис    обязательного     медицинского    страхования    (временное

свидетельство) N ______________, выдан страховой медицинской организацией

______________________________________________ "__" __________ ____ года.

     Место регистрации: __________________, дата регистрации: __________.

     Место жительства (пребывания): _____________________________________

________________________________________________________________________.

 (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского

    работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса места

                              регистрации)

     Прикреплен к медицинской организации _______________________________

________________________________________________________________________.

              (полное наименование медицинской организации)

     Не  прикреплен  к  медицинской  организации  (подчеркнуть,  если  не

прикреплен к медицинской организации).

     Паспорт,    свидетельство    о   рождении   или   другой   документ,

удостоверяющий личность прикрепляющегося гражданина: серия N ___________,

выдан "__" ________ 20__ года __________________________________________.

                               (наименование органа, выдавшего документ)

     Контактная информация _____________________________________________.

     Настоящим   подтверждаю  выбор  Вашей  медицинской  организации  для

получения  первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование

моих  персональных  данных  при их обработке в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации.

"__" __________ 20__ года             _______________(__________________)

                                         (подпись)         (Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: "__" __________ 20__ года.

РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

Прикрепить с "__" __________ 20__ года. Участок N ____ Врач ____________.

Отказать в прикреплении в связи с _______________________________________

________________________________________________________________________.

_______________(______________________________)

  (подпись)       (Ф.И.О. руководителя МО)

"__" __________ 20__ года.

М.П.

     По требованию заявителя копия заявления  с   решением   руководителя

медицинской организации выдана на руки "__" __________ 20__ года.

Получил копию заявления               _______________(__________________)

                                         (подпись)         (Ф.И.О.)