Приложение 2. Заявление о выборе медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Приложение 2
к Порядку прикрепления и учета граждан,
застрахованных по ОМС на территории
города Москвы, к медицинским организациям,
участвующим в реализации Территориальной
программы обязательного медицинского
страхования, оказывающим первичную
медико-санитарную помощь, а также
первичную медико-санитарную помощь
по профилю "стоматология", применяющих
способ оплаты медицинской помощи
по подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся лиц

                                     Руководителю медицинской организации

                                     ____________________________________

                                     от гр. _____________________________

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                           Заявление N ______

             о выборе медицинской организации для получения

                   первичной медико-санитарной помощи

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

прошу прикрепить гражданина ____________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________________, место рождения ______________________,

              (число, месяц, год)

гражданство __________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),

представителем которого я являюсь: _____________________________________.

                                            (указать основание:

_________________________________________________________________________

  а) несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность; в) попечительство

       и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи документа,

                  подтверждающего право представителя)

для оказания первичной медико-санитарной помощи к _______________________

_________________________________________________________________________

              (полное наименование медицинской организации)

     Полис     обязательного    медицинского    страхования    (временное

свидетельство) N ______________, выдан страховой медицинской организацией

______________________________________________ "__" __________ ____ года.

     Место регистрации: ______________________________, дата регистрации:

_________________________________.

     Место жительства (пребывания): _____________________________________

________________________________________________________________________.

 (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского

    работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса места

                              регистрации)

     Прикреплен к медицинской организации ______________________________

________________________________________________________________________.

              (полное наименование медицинской организации)

     Не  прикреплен  к  медицинской  организации  (подчеркнуть,  если  не

прикреплен к медицинской организации).

     Паспорт,    свидетельство    о    рождении    или  другой  документ,

удостоверяющий личность прикрепляющегося гражданина: серия ______________

N ________, выдан "__" _________ 20__ года _______________________