Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Порядку прикрепления и учета граждан,
застрахованных по ОМС на территории
города Москвы, к медицинским организациям,
участвующим в реализации Территориальной
программы обязательного медицинского
страхования, оказывающим первичную
медико-санитарную помощь, а также
первичную медико-санитарную помощь
по профилю "стоматология", применяющих
способ оплаты медицинской помощи
по подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся лиц
Руководителю медицинской организации
____________________________________
от гр. _____________________________
____________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Заявление N ______
о выборе медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу прикрепить гражданина ____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___________________, место рождения ______________________,
(число, месяц, год)
гражданство __________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),
представителем которого я являюсь: _____________________________________.
(указать основание:
_________________________________________________________________________
а) несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность; в) попечительство
и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи документа,
подтверждающего право представителя)
для оказания первичной медико-санитарной помощи к _______________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
Полис обязательного медицинского страхования (временное
свидетельство) N ______________, выдан страховой медицинской организацией
______________________________________________ "__" __________ ____ года.
Место регистрации: ______________________________, дата регистрации:
_________________________________.
Место жительства (пребывания): _____________________________________
________________________________________________________________________.
(адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского
работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса места
регистрации)
Прикреплен к медицинской организации ______________________________
________________________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не
прикреплен к медицинской организации).
Паспорт, свидетельство о рождении или другой документ,
удостоверяющий личность прикрепляющегося гражданина: серия ______________
N ________, выдан "__" _________ 20__ года _______________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.