Приложение 1. Заявление о выборе медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Приложение 1
к Порядку прикрепления и учета граждан,
застрахованных по ОМС на территории
города Москвы, к медицинским организациям,
участвующим в реализации Территориальной
программы обязательного медицинского
страхования, оказывающим первичную
медико-санитарную помощь, а также
первичную медико-санитарную помощь
по профилю "стоматология", применяющих
способ оплаты медицинской помощи
по подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся лиц

                                     Руководителю медицинской организации

                                     ____________________________________

                                     от гр. _____________________________

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                           Заявление N ______

             о выборе медицинской организации для получения

                   первичной медико-санитарной помощи

     Я, ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

дата рождения __________________, место рождения _______________________,

              (число, месяц, год)

гражданство __________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),

прошу  прикрепить  меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к

________________________________________________________________________.

              (полное наименование медицинской организации)

     Полис     обязательного    медицинского    страхования    (временное

свидетельство) N ______________, выдан страховой медицинской организацией

_________________________________________ "__" ____________________ года.

     Место регистрации: ______________________________, дата регистрации:

________________________.

     Место жительства (пребывания): _____________________________________

________________________________________________________________________.

 (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского

   работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса места

                                регистрации)

     Прикреплен к медицинской организации ______________________________.

                                         (полное наименование медицинской

                                                   организации)

     Не  прикреплен  к  медицинской  организации  (подчеркнуть,  если  не

прикреплен к медицинской организации).

     Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): серия __________

N _______, выдан "__" __________ 20__ года _____________________________.

                                          (наименование органа, выдавшего

                                                      документ)

     Контактная информация _____________________________________________.

     Настоящим   подтверждаю  выбор  Вашей  медицинской  организации  для

получения  первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование

моих  персональных  данных  при их обработке в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации.

"__" __________ 20__ года             _______________(__________________)

                                         (подпись)         (Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: "__" __________ 20__ года.

РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

Прикрепить с "__" __________ 20__ года. Участок N ____ Врач ____________.

Отказать в прикреплении в связи с ______________________________________.

_________________________________________________________________________

                          _______________(______________________________)

                             (подпись)       (Ф.И.О. руководителя МО)

"__" __________ 20__ года.

М.П.

     По  требованию  заявителя  копия  заявления  с решением руководителя

медицинской организации выдана на руки "__" __________ 20__ года.

Получил копию заявления               _______________(__________________)

                                         (подпись)         (Ф.И.О.)