Приложение N 4. Акт об оплате расчетов по подушевому финансированию организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи со страховой медицинской организацией

Приложение N 4
к Порядку расчета и перечисления
финансовых средств для подушевого
финансирования в медицинские организации,
оказывающие первичную медико-санитарную
помощь, и в медицинские организации,
оказывающие первичную медико-санитарную
помощь по профилю "стоматология",
в амбулаторных условиях
прикрепившимся лицам на 2018 год

                                   Акт

             об оплате расчетов по подушевому финансированию

                _________________________________________

                       (наименование Организации)

   в соответствии с Договором на оказание и оплату медицинской помощи

                  со страховой медицинской организацией

           __________________________________________________

            (наименование страховой медицинской организации)

                    за _____________________ 20__ г.

                              (период)

N	Наименование	Сумма (руб.)
1.	Общий расчетный объем подушевого финансирования, в том числе:
1.1.	расчетный объем подушевого финансирования
1.2.	расчетный объем подушевого финансирования по профилю "стоматология"
2.	Сумма средств на авансирование медицинской помощи
3.	Сумма средств, подлежащих исключению из финансирования по результатам горизонтальных расчетов с другими медицинскими организациями за пациентов, прикрепившихся к Организации, но получивших первичную медико-санитарную помощь и (или) первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" в других медицинских организациях по направлениям Организации и за услуги неотложной медицинской помощи без направлений
3.1.	в том числе по профилю "стоматология"
4.	Сумма средств, полученных на пациентов, прикрепившихся к другим медицинским организациям, но в отчетном периоде пролеченных в Организации по направлениям других медицинских организаций и за услуги неотложной медицинской помощи без направлений
4.1.	в том числе по профилю "стоматология"
5.	Общая сумма средств за первичную медико-санитарную помощь и (или) первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", оказанную в Организации пациентам, не прикрепившимся к медицинским организациям, в том числе:
5.1.	сумма средств за первичную медико-санитарную помощь и (или) первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", оказанную в Организации пациентам, не прикрепившимся к медицинским организациям, включенным в Перечень (приложение N 1.1 к Тарифному соглашению на 2018 год)
5.2.	сумма средств за первичную медико-санитарную помощь и (или) первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", оказанную в Организации пациентам, не прикрепившимся к медицинским организациям, включенным в Перечень (приложение N 1.6 к Тарифному соглашению на 2018 год)
6.	Сумма средств по результатам проведения МЭЭ и ЭКМП и расчетов прошлых периодов

     Итого к оплате: (п. 1 - п. 2 - п. 3 + п. 4 + п. 5 - п. 6) _____ руб.

     Справочно:  Сумма  средств  по счету-фактуре за фактически оказанную

медицинскую помощь в отчетном периоде (с учетом результатов МЭК) ________

руб.

От страховой медицинской организации                         "Ознакомлен"

Руководитель страховой медицинской организации   Руководитель Организации

Главный бухгалтер страховой медицинской организации

М.П. "__" ___________ 20__ г.