Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к приказу Департамента транспорта
и развития дорожно-транспортной
инфраструктуры города Москвы
от 13.03.2018 г. N 61-02-84/8

                Согласие на обработку персональных данных

г. Москва                                         "__" __________ 20__ г.

     Субъект персональных данных _______________________________________,

                                    (Фамилия, Имя, Отчество полностью)

____________________________ серия ______ N ________ выдан _____________,

 (вид основного документа,                                 (кем и когда)

  удостоверяющий личность)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется  в  случае

получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

________________________________________________________________________,

                   (Фамилия, Имя, Отчество полностью)

____________________________ серия ______ N ________ выдан _____________,

 (вид основного документа,                                 (кем и когда)

  удостоверяющий личность)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

действующий  от  имени  субъекта   персональных   данных   на   основании

________________________________________________________________________,

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                             представителя)

свободно,  своей  волей  и  в   своем   интересе   принимаю   решение   о

предоставлении моих персональных данных и даю согласие  на  их  обработку

оператором и дальнейшую передачу  в  Департамент  транспорта  и  развития

дорожно-транспортной инфраструктуры города Москвы и его  подведомственные

учреждения для дальнейшей обработки в целях  предоставления  субсидии  из

бюджета города Москвы операторам технического осмотра в целях  возмещения

недополученных  доходов  в  связи  с  проведением  технического   осмотра

транспортных средств без взимания платы.

     Наименование   и  адрес  оператора,  получающего  согласие  субъекта

персональных данных: ___________________________________________________.

     Цель обработки персональных данных:

обработка  (любое   действие   (операция)   или   совокупность   действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение)   извлечение,    использование,    передачу,    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных.

     Перечень  персональных  данных, на обработку которых дается согласие

субъекта персональных данных:

фамилия; имя; отчество;  дата  рождения;  адрес;  фотография;  паспортные

данные: а) вид документа; б) серия и номер документа; в) орган,  выдавший

документ (наименование, код); г) дата выдачи документа; адрес регистрации

места жительства; свидетельство о регистрации транспортного средства:  а)

вид документа; б) серия и номер документа; в)  орган,  выдавший  документ

(наименование,  код);  г)  дата  выдачи  документа;  д)   государственный

регистрационный знак транспортного средства; е)  идентификационный  номер

транспортного средства; ж) адрес регистрации места жительства; справка об

инвалидности: а) вид документа; б) серия и  номер  документа;  в)  орган,

выдавший документ; г) дата выдачи документа; д) адрес  регистрации  места

жительства; е) группа инвалидности;  ж)  причина  инвалидности;  з)  срок

инвалидности; иные персональные данные, необходимые для достижения  целей

обработки.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях    проведения    технического    осмотра   транспортного  средства,

принадлежащего  мне  на  праве собственности, без взимания платы согласно

постановлению  Правительства  Москвы  от  29 декабря 2011 г. N 666-ПП "Об

организации   проведения  технического  осмотра  транспортных  средств  в

городе    Москве  для  отдельных  категорий  лиц  и  утверждении  Порядка

предоставления  субсидии из бюджета города Москвы операторам технического

осмотра  в  целях возмещения недополученных доходов в связи с проведением

технического осмотра транспортных средств без взимания платы".

     Срок,  в  течение  которого действует согласие субъекта персональных

данных,  а  также способ его отзыва, если иное не установлено Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных":

     Срок  действия  настоящего  согласия  -  1 год  с момента подписания

настоящего согласия.

     В  порядке,  предусмотренном законодательством Российской Федерации,

согласие    может  быть  отозвано  субъектом  персональных  данных  путем

письменного    обращения   к  оператору,  получающему  согласие  субъекта

персональных данных.

     В  случае  отзыва согласия на обработку персональных данных оператор

вправе  продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии

оснований,  указанных  в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10

и  части  2  статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Подпись субъекта персональных данных:

/_________________________________________________/ /___________________/

        (Фамилия, Имя, Отчество полностью)                (подпись)