Приложение 4. Запрос (заявление)

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Выдача разрешения
на использование земель
или земельных участков, находящихся
в собственности города Москвы,
земель или земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

Юридическое лицо/

индивидуальный предприниматель*:                   В службу "одного окна"

___________________________________               Департамента городского

       (полное наименование)                      имущества города Москвы

___________________________________

  (Ф.И.О. руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (Реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

          (ОГРН, ОГРНИП)

___________________________________

               (ИНН)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (Реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  города  Москвы "Выдача

разрешения  на использование земель или земельных участков, находящихся в

собственности    города    Москвы,    земель    или  земельных  участков,

государственная  собственность  на  которые  не разграничена" в отношении

линейного   объекта  инженерной  инфраструктуры  и  иного  технологически

связанного с ним объекта капитального строительства по адресу: __________

____________________________________________, обеспечивающего подключение

объекта капитального строительства, расположенного в границах  территории

_________________________________________________________________________

(указывается в соответствии с нормативным  правовым  актом  Правительства

Москвы   об   утверждении   документации   по   планировке    территории,

подготовленной в целях реализации решения о реновации жилищного  фонда  в

городе  Москве  и  реквизиты  такого  нормативного  правового  акта   или

указывается адрес или адресный ориентир  квартала,  в  границах  которого

расположены существующие или подлежащие  образованию  земельные  участки,

предназначенные для проектирования и строительства  в  течение  2017-2021

годов  "стартовых"  многоквартирных   домов,   обеспечивающих   "волновое

переселение" граждан в целях  реализации  Программы  реновации  жилищного

фонда в городе Москве,  в  соответствии  с  постановлением  Правительства

Москвы от 26 сентября 2017 г. N 708-ПП "Об утверждении Адресного  перечня

кварталов (территорий), в границах которых расположены  существующие  или

подлежащие   образованию   земельные   участки,    предназначенные    для

проектирования и  строительства  в  течение  2017-2021 годов  "стартовых"

многоквартирных домов, обеспечивающих "волновое  переселение"  граждан  в

целях реализации Программы реновации жилищного фонда в городе Москве")

     Вид, параметры и характеристика объекта ___________________________.

(указывается в соответствии с пунктом 5(2) приложения 1  к  постановлению

Правительства Москвы  от  13 ноября  2012 г.  N 636-ПП  "О  размещении  и

установке на территории города Москвы объектов, не  являющихся  объектами

капитального строительства, и объектов, размещение которых осуществляется

без предоставления земельных участков и установления сервитутов")

     Цель использования земель или земельного участка:

     -  строительство  или  реконструкция  линейного  объекта  инженерной

инфраструктуры    и    иного  технологически  связанного  с  ним  объекта

капитального строительства в целях реализации решения о реновации;

     -  строительство линейного объекта инженерной инфраструктуры и иного

технологически  связанного  с  ним  объекта  капитального  строительства,

перекладка (переустройство) которого  осуществляется  в  целях реализации

решения о реновации жилищного фонда в городе Москве.

     (нужное подчеркнуть)

     Срок использования земель или земельного участка __________________.

     Дополнительная информация _________________________________________.

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Подпись _____________________              ______________________________

                                               (расшифровка подписи)

Дата ________________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________              ______________________________

                                               (расшифровка подписи)

Дата ________________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в случае, если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, - оператору персональных данных ___________________________

(наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу _______________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ______________ (почтовый

адрес), ___________ (телефон), _______________ (адрес электронной почты).

Подпись _____________________              ______________________________

                                               (расшифровка подписи)

Дата ________________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________              ______________________________

                                               (расшифровка подписи)

Дата ________________________

------------------------------

* Все поля являются обязательными для заполнения.