Приложение

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 23.11.2017 г. N 817

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 23.08.2017 г. N 591

                Департамент здравоохранения города Москвы

______________________________                  _________________________

   (место составления акта)                      (дата составления акта)

                                   Акт

                      проведения выборочного аудита

                              N __________

     По адресу:__________________________________________________________

                       (место проведения выборочного аудита)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

был проведен выборочный аудит в отношении: ______________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, далее - субъект выборочного аудита)

     Дата и время проведения выборочного аудита:

"__" ___________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность _______________________________________________________

"__" ___________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность _______________________________________________________

     Общая продолжительность выборочного аудита: ________________________

                                                   (рабочих дней/часов)

     1. Акт составлен: Департаментом здравоохранения города Москвы (далее

- ДЗМ) __________________________________________________________________

     2. С распоряжением о проведении  выборочного  аудита  ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, инициалы, дата)

     3. Лицо(а), проводившее(ие) выборочный аудит: ______________________

_________________________________________________________________________

  (ФИО, должность должностного лица (лиц), проводившего(их) выборочный

                                 аудит)

     4. При выборочном аудите присутствовали: ___________________________

_________________________________________________________________________

     (ФИО, должность руководителя, представителя юридического лица)

     5. При  проведении  выборочного  аудита  полноты  и    достоверности

представленных учреждением  данных  мониторинга  ассортимента  и  цен  на

лекарственные препараты, включенные в  перечень  жизненно  необходимых  и

важнейших  лекарственных  препаратов  (далее  -  ЖНВЛП),  анализировалась

следующая информация и документы:

     - лицензии на фармацевтическую и медицинскую деятельность;

     -  данные  Приложения  N 1 "Информация по мониторингу ассортимента и

цен  на  лекарственные препараты в стационарных медицинских организациях"

(далее  -  Приложение  N 1)  к  Положению  об организации и осуществлении

мониторинга  ассортимента  и  цен  на  жизненно  необходимые  и важнейшие

лекарственные  препараты (далее - Положение), утвержденному приказом МЗ и

CP  РФ  от  27.05.2009 N 277н "Об организации и осуществлении мониторинга

ассортимента  и  цен  на  жизненно  необходимые и важнейшие лекарственные

препараты" (далее - приказ N 277н) за отчетные периоды __________________

(в электронном виде);

     -  данные  Приложения  N 4  "Информация  об отсутствии лекарственных

препаратов,  подлежащих мониторингу в стационарных медицинских и аптечных

организациях"   (далее  -  Приложение  N 4)  к  Положению,  утвержденному

приказом N 277н за отчетные периоды: ______________ (в электронном виде);

     - формулярный перечень лекарственных препаратов на ____ год;

     - отчет о движении товаров за отчетные периоды: ____________________

(в электронном виде); товарные накладные  и  протоколы  согласования  цен

поставки ЖНВЛП за отчетные периоды: _____________________________________

     6. Установлено следующее:

     6.1. В соответствии с лицензией от __________ N _________ учреждение

осуществляет фармацевтическую деятельность.

     6.2. В соответствии с лицензией от __________ N _________ учреждение

осуществляет деятельность по обороту наркотических средств,  психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

     6.3. В соответствии с лицензией от __________ N _________ учреждение

осуществляет  медицинскую  деятельность  в   стационарных   условиях   по

профилям: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (перечислить виды/профили в стационарном виде деятельности,

                           использующие ЖНВЛП)

     6.4.  Учреждение   с   ____ г.   является   участником   мониторинга

ассортимента и цен на  лекарственные  препараты,  включенные  в  перечень

ЖНВЛП (далее - мониторинг).

     6.5.  Для  учета  лекарственных  препаратов  в  аптеке  используется

программа _______________________________________________________________

Настройки программного обеспечения позволяют (не позволяют)  осуществлять

автоматическую  выгрузку   данных   в   файл   для   загрузки   на   сайт

Росздравнадзора: mols.roszdravnadzor.ru.

     6.6. В предоставленном формулярном перечне лекарственных препаратов,

утвержденном приказом по учреждению от __________ N _________, содержится

________________ международных непатентованных наименований (далее - МНН)

лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП, и  используемых  в

учреждении.  Присутствуют  (не  присутствуют)  все  группы  лекарственных

препаратов в соответствии с заявленными видами медицинской деятельности и

стандартами оказания медицинской помощи в стационарном  виде  медицинской

деятельности.

     6.7. Приложение N 1, отражающее  наличие  препаратов  в  учреждении,

содержит в среднем __________ МНН лекарственных препаратов, включенных  в

перечень ЖНВЛП __________ (периоды), используемых в учреждении, из _____,

включенных в формулярный перечень лекарственных препаратов в учреждении.

     6.7.1.   Формирование   и   выгрузка   данных   по   Приложению  N 1

осуществляется __________________________________________________________

                 (указать за период в движении или на конкретное число,

                                используется ли формула)

     6.7.2.   Выявлено   (не   выявлено)   отсутствие  в  Приложении  N 1

лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП,  присутствующих  в

следующих ________ выборочно проверенных товарных накладных (далее - ТН):

_________________________________________________________________________

                          (указать количество)

_________________________________________________________________________

     6.8. Приложение N 4, отражающее дефектуру, содержит в среднем ______

МНН лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП _____ (период),

отсутствующих в учреждении, из _________________, включенных в справочник

лекарственных средств, мониторируемых на сайте оперативного  мониторинга:

mols.roszdravnadzor.ru.

     6.8.1. Приложение N 4, отражающее дефектуру, содержит (не  содержит)

дублирующие  строки  с  лекарственными  препаратами,  присутствующими   в

Приложении N 1, отражающем наличие лекарственных препаратов в учреждении.

     6.8.2. В графе "Причины отсутствия лекарственных препаратов" указаны

следующие коды причин отсутствия лекарственных препаратов, включенных в

перечень ЖНВЛП: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выборочно проверены _______ позиции, коды причин отсутствия лекарственных

препаратов указаны корректно (не корректно).  Графа  "Аналоговая  замена"

заполняется (не заполняется).

     7. Выводы:

     7.1. Приложение N 1: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.2. Приложение N 4: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.3. Выявлены проблемы технического характера (указать какие): _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Прилагаемые к акту выборочного аудита копии документов: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших выборочный аудит: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом выборочного аудита ознакомлен(а), копию акта получил(а):

_________________________________________________________________________

                      (ФИО, должность руководителя)

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                         (дата)

                                                  _______________________

                                                         (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом выборочного аудита

_________________________________________________________________________

        (подпись должностного лица (лиц), проводившего проверку)