Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 3
Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 16.11.2017 г. N 795
Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27.12.2016 г. N 1038
Форма заявки на закупку медицинских изделий
Наименование медицинской организации - заявителя ___________________
|
N |
Наименование медицинского изделия (без указания марок, моделей) |
Кол-во единиц |
Цена за 1 ед. тыс. руб. |
Стоимость, тыс. руб. |
Отделение (подразделение), в которое планируется закупка |
Назначение медицинского изделия |
Потребность в разработке проектно-сметной документации и выполнении строительно-монтажных работ по подготовке помещения |
Требуемые функции |
Комплектация |
Марки (модели) оборудования, соответствующие совокупности требуемых характеристик. В случае, если на территории Российской Федерации зарегистрировано менее 5 марок (моделей) оборудования, в соответствующих графах указывается "аналоги отсутствуют" |
Количество имеющегося в медицинской организации аналогичного оборудования |
Основание для подачи заявки |
Ф.И.О. главного внештатного специалиста Департамента здравоохранения по соответствующему виду медицинской деятельности (построчно) по медицинским изделиям, кроме специализированной медицинской мебели; дата согласования |
||||||
|
Производитель 1, номер регистрационного удостоверения Росздравнадзора |
Производитель 2, номер регистрационного удостоверения Росздравнадзора |
Производитель 3, номер регистрационного удостоверения Росздравнадзора |
Производитель 4, номер регистрационного удостоверения Росздравнадзора |
Производитель 5, номер регистрационного удостоверения Росздравнадзора |
Капитальный ремонт, указать: 1) реквизиты приказа об утверждении Адресного перечня; 2) пункт Адресного перечня; 3) сроки завершения СМР |
Приведение в соответствие стандарту оснащения, указать: 1) реквизиты приказа Минздрава РФ о Порядке оказания медицинской помощи; 2) пункт Стандарта оснащения |
Иное (предписание контролирующего органа (Росздравнадзор, Роспотребнадзор и т.п., указать наименование контролирующего органа, дату и номер предписания; прочее) |
||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
Ф.И.О., подпись главного врача (директора) ______________/______________/
М.П.
Ф.И.О., телефон, адрес электронной почты ответственного исполнителя