Приложение N 12. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 12
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 26.03.2018 г. N 211

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                             фамилия, имя, отчество

регистрация по месту проживания по адресу: ______________________________

_________________________________________________________________________

регистрация по месту пребывания по адресу: ______________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

наименование документа, серия, номер ____________________________________

дата выдачи, выдавший орган _____________________________________________

даю   свое   согласие   Департаменту   здравоохранения   города   Москвы,

находящемуся по адресу: г. Москва, Оружейный пер., д. 43, стр. 1, 127006,

на получение, обработку моих  персональных  данных  (персональных  данных

моего несовершеннолетнего ребенка _____________________________________):

фамилия,  имя,  отчество  несовершеннолетнего  ребенка   (фамилия,   имя,

отчество, дата рождения, номер телефона, адрес  места  жительства,  место

регистрации,  паспортные  данные,  место  учебы)   в   автоматизированных

системах и без использования средств автоматизации,  в  целях  проведения

отбора  для  заключения  договора  о  целевом  обучении  в   организации,

осуществляющей  образовательную  деятельность   по   программам   высшего

образования.

     Предоставляю    Департаменту  здравоохранения  города  Москвы  право

осуществлять  все  действия  (операции)  с  моими  персональными  данными

(персональными  данными моего несовершеннолетнего ребенка), включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Департамент  здравоохранения  города  Москвы вправе обрабатывать мои

персональные    данные  (персональные  данные  моего  несовершеннолетнего

ребенка)  посредством  внесения  их  в  электронную  базу данных, включая

списки    (реестры)    и  отчетные  формы,  предусмотренные  нормативными

правовыми  актами,  регламентирующими  передачу  данных, использовать мои

персональные    данные  (персональные  данные  моего  несовершеннолетнего

ребенка)    в    информационной  системе;  передавать  в  образовательные

организации    высшего    образования,   в  Министерство  здравоохранения

Российской  Федерации,  медицинские  организации  государственной системы

здравоохранения города Москвы.

     Настоящее  согласие  действует  со дня его подписания и действует на

период  обучения  в  образовательной  организации  высшего образования, а

также на период хранения в течение 5 лет.

"__" __________ 20__ г.                           _______________________

                                                          подпись