Приложение 5

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 29.12.2017 г. N 962

Приложение 16
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 09.01.2017 г. N 3

                Департамент здравоохранения города Москвы

_________________________________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                        муниципального контроля)

                               Заключение

               по результатам систематического наблюдения

N __________                                      "__" __________ 20__ г.

                                                     (дата составления)

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

ИНН ________________________________ ОГРН _______________________________

_________________________________________________________________________

                           (место нахождения)

_________________________________________________________________________

             (место фактического осуществления деятельности)

_________________________________________________________________________

  (лицензия N, дата выдачи, адрес места осуществления фармацевтической

                              деятельности)

     В  рамках  осуществления  мероприятия по систематическому наблюдению

за   исполнением  субъектом  обращения  лекарственных  средств  (далее  -

субъект)    обязательных  требований  к  формированию  отпускных  цен  на

лекарственные  препараты,  включенные  в  перечень жизненно необходимых и

важнейших лекарственных препаратов (далее - ЖНВЛП), проведен:

     - анализ  информации  с  выходом  на   место   фактического   да/нет

осуществления деятельности субъекта

     - анализ информации размещенной субъектом на официальном  и   да/нет

поисковых сайтах  в  информационно-телекоммуникационном  сети

"Интернет"

     I.     Систематическое    наблюдение    по    месту    осуществления

фармацевтической деятельности субъекта:

1. Субъект расположен по указанному адресу                        да/нет*

*_______________________________________________________________

                          (пояснение)

2. Субъект осуществляет фармацевтическую деятельность             да/нет*

*_______________________________________________________________

                          (пояснение)

3. Проведен визуальный осмотр и фотофиксация места осуществления  да/нет*

фармацевтической деятельности субъектом  (табличка  с  названием

улицы  и  номером  дома,  входная  группа,  тамбур,  общий   вид

торгового  павильона,  горизонтальные  и   боковые   поверхности

торгового оборудования, уголок  потребителя,  витрины  торгового

зала),  изучена  информация,  имеющаяся  в  доступной  форме  (в

помещениях  для  продажи  лекарственных  препаратов  и   прохода

покупателей и  оснащенных  оборудованием,  предназначенным   для

выкладки, демонстрации лекарственных  препаратов,   обслуживания

покупателей и проведения денежных расчетов)

*_______________________________________________________________

                          (пояснение)

4. При визуальном осмотре и фотофиксации выявлено следующее:

4.1. В соответствии с ч.ч. 2, 3  статьи 63  Федерального  закона  да/нет*

от  12.04.2010  N 61-ФЗ  "Об  обращении  лекарственных  средств"

(далее  -  ФЗ  N 61-ФЗ)  размещена  в  аптечных  организациях  в

доступной  форме  для   сведения   всех   заинтересованных   лиц

информация (далее - Реестр ЖНВЛП):

-   о   зарегистрированной   предельной   отпускной   цене    на  да/нет*

лекарственные  препараты,  включенные  в  перечень   ЖНВЛП,   об

установленных  в  городе  Москве  размере   предельной   оптовой

надбавки  и  (или)  размере  предельной  розничной  надбавки   к

установленным    производителями    лекарственных     препаратов

фактическим  отпускным   ценам   на   лекарственные   препараты,

включенные в перечень ЖНВЛП,  в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Москвы  от  24.02.2010 N 163-ПП "Об  установлении

предельных размеров торговых надбавок к ценам  на  лекарственные

средства" (далее - Постановление N 163-ПП);

*_______________________________________________________________

                          (пояснение)

-  о  расчете  суммы,  которая  складывается   из    фактической  да/нет*

отпускной  цены,  установленной   производителем   лекарственных

препаратов  и  не  превышающей   зарегистрированной   предельной

отпускной цены, и размера  оптовой  надбавки  и  (или)   размера

розничной  надбавки,  не  превышающие   соответственно   размера

предельной  оптовой   надбавки  и   (или)   размера   предельной

розничной   надбавки,   установленных   в   городе   Москве    в

соответствии с Постановлением N 163-ПП);

*_______________________________________________________________

                          (пояснение)

- Реестр ЖНВЛП актуален                                            да/нет

4.2. Реестр ЖНВЛП представлен:

- На бумажном носителе в торговом зале                            да/нет*

*_______________________________________________________________

                          (пояснение)

- На электронном носителе (планшет, компьютер)                    да/нет*

*_______________________________________________________________

                          (пояснение)

- В инфомате                                                      да/нет*

*_______________________________________________________________

                          (пояснение)

- Имеется объявление о наличии Реестра ЖНВЛП                      да/нет*

*_______________________________________________________________

                          (пояснение)

- Предъявлен Реестр ЖНВЛП по первому требованию                   да/нет*

*_______________________________________________________________

                          (пояснение)

4.3.  Лекарственные  препараты,  включенные  в  перечень  ЖНВЛП,   да/нет

имеются в свободном доступе на витринах торгового павильона

-   Ценники   с  указанием  розничной  цены   на   лекарственные   да/нет

препараты, включенные в перечень ЖНВЛП, присутствуют

- Проведен сравнительный анализ фактической  розничной  цены  на  да/нет*

ЖНВЛП,  с  ценами,  указанными  в  актуальном   Реестре   ЖНВЛП,

размещенном в аптечной организации, на  следующие  лекарственные

препараты

*_______________________________________________________________

(наименование препарата, фактическая розничная цена на ценнике,

цена, рассчитанная из фактической отпускной цены, установленной

   производителем лекарственных препаратов, с учетом размера

                           надбавок)

4.4. Проведен сравнительный анализ  фактической  розничной  цены   да/нет

на  ЖНВЛП,  с  предельной  розничной  ценой,   рассчитанной   от

зарегистрированной предельной отпускной цены  с  учетом  размера

предельной  оптовой  надбавки  и  размера  предельной  розничной

надбавки    к   установленным   производителями    лекарственных

препаратов ценам, на ЖНВЛП:

- Не выявлены признаки превышения предельной розничной  цены  на   да/нет

следующие ЖНВЛП

________________________________________________________________

 (наименование лекарственных препаратов, фактические розничные

                             цены)

________________________________________________________________

- Выявлены признаки  превышения  предельной  розничной  цены  на   да/нет

следующие ЖНВЛП

________________________________________________________________

 (наименование лекарственных препаратов, фактические розничные

         цены и предельные розничные цены на них, РУ)

     II. Систематическое наблюдение на официальном и поисковых  сайтах  в

информационно-телекоммуникационном сети "Интернет":

1. Проведен сравнительный анализ фактической розничной  цены  на   да/нет

ЖНВЛП,  с   предельной   розничной   ценой,   рассчитанной    от

зарегистрированной предельной отпускной цены  с  учетом  размера

предельной  оптовой  надбавки  и  размера  предельной  розничной

надбавки   к   установленным    производителями    лекарственных

препаратов ценам, на ЖНВЛП:

- Не выявлены признаки превышения предельной розничной  цены  на   да/нет

следующие ЖНВЛП

________________________________________________________________

 (наименование лекарственных препаратов, фактические розничные

                             цены)

________________________________________________________________

- Выявлены признаки  превышения  предельной  розничной  цены  на   да/нет

следующие ЖНВЛП

________________________________________________________________

 (наименование лекарственных препаратов, фактические розничные

             цены и предельные розничные цены, РУ)

________________________________________________________________

Выводы:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Примечание:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Заключение:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________    _____________________      ФИО

     (должность, фамилия, инициалы               (подпись)

          должностного лица)

Эксперт                                    _____________________      ФИО

                                                 (подпись)