Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 29.12.2017 г. N 962

Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 09.01.2017 г. N 3

                Департамент здравоохранения города Москвы

_________________________________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                        муниципального контроля)

____________________________________             "__" ______________ 20__

      (место составления акта)                    (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                                   Акт

  о невозможности проведения проверки органом государственного контроля

      (надзора), юридического лица, индивидуального предпринимателя

                                N ______

На основании: Распоряжения Департамента здравоохранения города Москвы

              ___________________________________________________________

                  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

от "__" __________ 201_ года N ________

была назначена проверка

_________________________________________________________________________

                     (плановая/внеплановая выездная)

в отношении:

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном  Федеральным

законом  N 294-ФЗ   "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)  и

муниципального контроля"

ИНН ________________________________ ОГРН _______________________________

Адрес местонахождения: __________________________________________________

Место фактического осуществления деятельности: __________________________

Продолжительность проверки: _____________________________________________

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)   о   согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                              прокуратуры)

Акт составлен: Департаментом здравоохранения города Москвы

               __________________________________________________________

                (наименование органа государственного контроля (надзора)

                          или органа муниципального контроля)

_________________________________________________________________________

Лицо(а), назначенное проводить проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

   к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается

 (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов

               и/или наименование экспертных организаций)

Законный представитель

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

на момент открытия проверки отсутствовал.

Было установлено, что проведение проверки невозможно ввиду:

______________________________________